2022年(nián)10月(yuè)29日10時09分許，位于南(nán)京市(shì)鼓樓區建甯路(lù)2号、4号的金盛百貨中央門(mén)店發生(shēng)一(yī)起火災事(shì)故，現場火勢較大，未造成人員(yuán)傷亡，在社會(huì)面造成了較大影響。

事(shì)故發生(shēng)後，省、市(shì)領導立即作出批示，并先後趕赴現場，組織相(xiàng)關職能(néng)部門(mén)、鼓樓區負責人迅速成立應急處置現場總指揮部，省市(shì)消防救援機(jī)構成立現場滅火前沿指揮部，開(kāi)展疏散撤離群衆、協調滅火應急救援、維護社會(huì)秩序等相(xiàng)關工(gōng)作。

依據有關法律法規規定，南(nán)京市(shì)政府成立南(nán)京金盛百貨中央門(mén)店 “10•29”火災事(shì)故調查組（以下(xià)簡稱事(shì)故調查組），事(shì)故調查組由市(shì)應急局、市(shì)消防救援支隊、市(shì)建委、市(shì)公安局、市(shì)商務局、市(shì)規劃資源局、市(shì)總工(gōng)會(huì)和鼓樓區政府等組成，全面開(kāi)展事(shì)故調查工(gōng)作。同時，邀請市(shì)檢察院參加，并聘請建設、消防、安全等方面專家參與事(shì)故調查工(gōng)作。市(shì)紀委監委成立事(shì)故追責問責審查調查組，對地方政府、相(xiàng)關部門(mén)和公職人員(yuán)履職問題開(kāi)展調查。

  事(shì)故調查組按照(zhào)“科學嚴謹、依法依規、實事(shì)求是、注重實效”和“四不放(fàng)過”的原則，通(tōng)過現場勘察、視頻分析、模拟實驗、檢驗鑒定、資料調閱、人員(yuán)問詢、專家論證等，查明了事(shì)故經過、發生(shēng)原因、應急處置等情況，認定了事(shì)故性質和事(shì)故相(xiàng)關企業(yè)及有關人員(yuán)的責任，查清了屬地政府和相(xiàng)關部門(mén)在監管方面存在的問題，提出了對事(shì)故有關責任人員(yuán)及責任單位的處理建議，并針對事(shì)故原因及暴露的突出問題，提出了事(shì)故防範和整改措施建議。

一(yī)、基本情況

（一(yī)）事(shì)故發生(shēng)單位基本情況

金盛置業(yè)投資集團有限公司（以下(xià)簡稱：金盛置業(yè)），金盛百貨中央門(mén)店實際控制方和消防安全管理方。統一(yī)社會(huì)信用代碼：9132000013478754X7；法定代表人：張某；經營範圍：住宅室内裝飾裝修，建設工(gōng)程設計等。金盛百貨中央門(mén)店系金盛置業(yè)下(xià)轄賣場之一(yī)，經營場所位于建甯路(lù)2号、4号。

（二）事(shì)故相(xiàng)關單位基本情況

1.鼓樓區羅超成小(xiǎo)吃(chī)經營部，名稱牌匾為(wèi)“川酸菜魚”，（以下(xià)簡稱：“川酸菜魚”店），金盛百貨中央門(mén)店二層美食城(chéng)餐飲經營個(gè)體工(gōng)商戶。統一(yī)社會(huì)信用代碼：92320106MA22APDG97；經營者：羅某某；經營範圍：小(xiǎo)餐飲。

2.江蘇振東商品城(chéng)市(shì)場經營管理有限公司（以下(xià)簡稱：江蘇振東），系金盛置業(yè)全資子公司，金盛百貨中央門(mén)店的房屋承租單位和市(shì)場出租單位，無實際管理人員(yuán)和管理機(jī)構，日常代表金盛置業(yè)對外簽訂攤位租賃合同、美食城(chéng)改造合同和消防設施檢測維保合同等事(shì)項。統一(yī)社會(huì)信用代碼：91320000704046111C；法定代表人：張某某；經營範圍：市(shì)場管理服務，市(shì)場設施租賃，市(shì)場物(wù)業(yè)管理等。

3.南(nán)京第一(yī)建築工(gōng)程集團有限公司（2015年(nián)由南(nán)京第一(yī)建築工(gōng)程有限公司變更名稱，以下(xià)簡稱：一(yī)建集團），系金盛置業(yè)控股子公司，金盛百貨中央門(mén)店合法建築的産權單位和出租單位。統一(yī)社會(huì)信用代碼：913201001348758149；法定代表人：湯某某；經營範圍：建設工(gōng)程施工(gōng)等。

4.金盛百貨中央門(mén)店相(xiàng)關參建單位

（1）南(nán)京鼎昊建設工(gōng)程設計有限公司（2016年(nián)名稱變更為(wèi)：中哲國(guó)際工(gōng)程設計有限公司，以下(xià)簡稱為(wèi)南(nán)京鼎昊），改擴建工(gōng)程設計單位，統一(yī)社會(huì)信用代碼：91320104765254600L；法定代表人：楊某某。

（2）江蘇常虹鋼結構工(gōng)程有限公司（以下(xià)簡稱：江蘇常虹），改擴建工(gōng)程鋼結構施工(gōng)單位，統一(yī)社會(huì)信用代碼91320412250858528E；法定代表人：錢(qián)某某。

（3）深圳市(shì)新天澤消防工(gōng)程有限公司（以下(xià)簡稱深圳新天澤），改擴建工(gōng)程消防設計單位，統一(yī)社會(huì)信用代碼：91440300192397611Y；法定代表人：蔡某某。

（4）南(nán)京市(shì)消防工(gōng)程有限公司（以下(xià)簡稱：南(nán)京消防公司），改擴建工(gōng)程消防施工(gōng)單位，統一(yī)社會(huì)信用代碼：91320100134892999G；法人代表人：周某某。

（5）江蘇港甯裝璜有限公司（以下(xià)簡稱：江蘇港甯），改擴建工(gōng)程内部裝潢設計、施工(gōng)單位，統一(yī)社會(huì)信用代碼：9132000060894662X5；法定代表人：劉某甲。

5.消防設施維保單位

南(nán)京金辰建設工(gōng)程有限公司（以下(xià)簡稱：南(nán)京金辰）,金盛百貨中央門(mén)店消防設施維保單位，統一(yī)社會(huì)信用代碼：91320113MA202PKY5F；法定代表人：陳某某。

（三）起火建築相(xiàng)關情況

1.總體情況。起火建築（金盛百貨中央門(mén)店）位于南(nán)京市(shì)鼓樓區建甯路(lù)2号、4号，為(wèi)不規則長(cháng)方體，南(nán)北(běi)走向，南(nán)北(běi)長(cháng)約148米，東西(xī)長(cháng)約78米，高(gāo)度約23.6米，為(wèi)鋼筋混凝土(tǔ)結構和鋼結構組成的混合結構。建築地下(xià)一(yī)層、地上(shàng)五層（四、五層之間局部設有夾層，以下(xià)稱四夾層），五層頂部搭設辦公用房。建築北(běi)側、東側及南(nán)側外牆外側用鋁闆裝飾，東南(nán)側從(cóng)二層到(dào)五層用玻璃幕牆裝飾，整個(gè)玻璃幕牆呈圓弧狀，與外牆之間形成較大封閉空間，玻璃幕牆中部嵌有LED顯示屏幕。建築四層、四夾層和五層東南(nán)側區域存放(fàng)大量服裝、内衣等針織用品。

建築使用功能(néng)：地下(xià)一(yī)層為(wèi)車庫，一(yī)層為(wèi)百貨和餐飲，二層為(wèi)百貨、餐飲和KTV舞廳，三層為(wèi)家居、婚慶用品、服飾和娛樂，四層為(wèi)工(gōng)藝品、婚慶用品和電(diàn)商庫房，四夾層為(wèi)電(diàn)商庫房，五層為(wèi)婚慶用品、培訓和健身。（方位示意圖見(jiàn)圖1）

圖1

2.商場二層改建美食城(chéng)情況。商場二層美食城(chéng)位于金盛百貨中央門(mén)店二層東南(nán)側區域，建築面積約650平方米。經查，2010年(nián)，時任門(mén)店市(shì)場部經理問某某向店長(cháng)高(gāo)某提出在二層改建設立美食城(chéng)的計劃，高(gāo)某同意後上(shàng)報(bào)時任金盛置業(yè)副總裁王某甲審批通(tōng)過。金盛置業(yè)在該改建工(gōng)程開(kāi)工(gōng)前、竣工(gōng)後和營業(yè)前，均未向當時有關部門(mén)申請、報(bào)送相(xiàng)關施工(gōng)許可、消防設計審核、竣工(gōng)驗收備案及開(kāi)業(yè)前消防安全檢查等手續。事(shì)發前，沿美食城(chéng)四周布置13家餐飲店鋪，其中2家空置，中間區域為(wèi)堂食區，有26張餐桌，104個(gè)餐位。

3.美食城(chéng)油煙(yān)管道敷設和清洗情況。美食城(chéng)油煙(yān)管道系統由豎向油煙(yān)管道、橫向主油煙(yān)管道及建築外牆一(yī)段橫向輔油煙(yān)管道組成。其中，豎向油煙(yān)管道總長(cháng)度約20米，位于建築東南(nán)側玻璃幕牆與外牆封閉空間内，緊貼建築外牆，在美食城(chéng)東側“多(duō)哩多(duō)”店鋪外牆處垂直向上(shàng)敷設至5層樓頂平台，并在樓頂平台水(shuǐ)平延伸5米，該水(shuǐ)平延伸管道中部裝有油煙(yān)淨化器(qì)，末端裝有風機(jī)。橫向主油煙(yān)管道總長(cháng)度約71米，位于美食城(chéng)各店鋪廚房吊頂上(shàng)方沿牆壁敷設，在“多(duō)哩多(duō)”店鋪通(tōng)過牆孔接入豎向油煙(yān)管道，由11家店鋪共用。橫向主油煙(yān)管道在各店鋪内留有孔洞，通(tōng)過金屬管道、塑料軟管分别與抽油煙(yān)機(jī)、吸頂排風扇連接。橫向輔油煙(yān)管道總長(cháng)度約20米，位于建築東南(nán)側玻璃幕牆與外牆封閉空間内，沿美食城(chéng)“多(duō)哩多(duō)”店鋪、“北(běi)方水(shuǐ)餃”店鋪和“奔跑吧(ba)少年(nián)拌飯”店鋪外牆橫向敷設，在“多(duō)哩多(duō)”店鋪位置接入豎向油煙(yān)管道，并通(tōng)過金屬管道連接上(shàng)述三家店鋪的牆壁式排風扇。（見(jiàn)圖2、圖3）

經查實，2019年(nián)至事(shì)故發生(shēng)時，金盛百貨中央門(mén)店委托相(xiàng)關單位僅對部分油煙(yān)管道進行了3次清洗，垂直主油煙(yān)管道等多(duō)處管道未清洗。

圖2

圖3

（四）起火建築曆史形成情況

1987年(nián)，原市(shì)建工(gōng)局下(xià)屬國(guó)企南(nán)京市(shì)第一(yī)建築工(gōng)程公司取得建設許可，拆除了建甯路(lù)2号、4号公司部分辦公倉儲用房，于次年(nián)在179、183号地塊上(shàng)建成面向社會(huì)營業(yè)的益都商廈。2005年(nián)，南(nán)京市(shì)第一(yī)建築工(gōng)程公司在“三聯動”改制中被金盛置業(yè)收購，金盛置業(yè)根據出讓合同取得目前金盛百貨中央門(mén)店所在土(tǔ)地使用權（宗地代碼為(wèi)179、180、181、183号），共計土(tǔ)地面積24988.53平方米。同時，金盛置業(yè)取得了上(shàng)述地塊上(shàng)益都商廈等6幢（建築1-6）房屋産權。2006年(nián)6月(yuè)至10月(yuè)間，經原下(xià)關區政府發改部門(mén)立項、市(shì)規劃部門(mén)審批，金盛置業(yè)取得了建甯路(lù)2号、4号1.1萬平方米臨時建設工(gōng)程規劃許可；同年(nián)10月(yuè)至2008年(nián)5月(yuè)間，金盛置業(yè)未按臨時建設工(gōng)程規劃許可事(shì)項範圍施工(gōng)，建成南(nán)、北(běi)綜合樓及地下(xià)車庫，總建築面積約6.4萬平方米，并向社會(huì)招租經營。2014年(nián)1月(yuè)，金盛置業(yè)自(zì)行拆除北(běi)綜合樓，并停用地下(xià)車庫。南(nán)綜合樓建築約4.6萬平方米招租經營至今。

建設過程中，南(nán)京鼎昊負責整體工(gōng)程設計，一(yī)建集團負責土(tǔ)建工(gōng)程施工(gōng)，江蘇常虹負責鋼結構工(gōng)程施工(gōng)，江蘇港甯負責内部裝潢設計和施工(gōng)，深圳新天澤負責消防設計，南(nán)京消防公司負責消防工(gōng)程施工(gōng)。

（五）起火建築消防設施及維保情況

起火建築消防設施主要有：火災自(zì)動報(bào)警、室内外消火栓、自(zì)動噴水(shuǐ)滅火、防排煙(yān)、防火分隔、應急照(zhào)明和疏散指示标志(zhì)等系統。消防控制室位于負一(yī)層，有2台火災報(bào)警控制主機(jī)，1号主機(jī)控制建築消防水(shuǐ)泵、排煙(yān)風機(jī)以及一(yī)至三層火災自(zì)動報(bào)警系統，可聯動控制一(yī)至三層防火卷簾、聲光(guāng)報(bào)警、非消防電(diàn)源切除等；2号主機(jī)控制四至五層火災自(zì)動報(bào)警系統，可聯動控制四至五層防火卷簾、聲光(guāng)報(bào)警、非消防電(diàn)源切除等功能(néng)。

2019年(nián)以來，南(nán)京金辰根據消防設施維保合同負責火災自(zì)動報(bào)警系統及聯動控制系統、消火栓滅火系統、防排煙(yān)系統和防火卷簾的維修保養。

（六）起火建築消防審核、驗收、開(kāi)業(yè)等許可情況

2007年(nián)7月(yuè)-2009年(nián)4月(yuè)，原下(xià)關區公安消防大隊先後對涉事(shì)建築核發了《關于同意綜合樓改造工(gōng)程施工(gōng)設計的消防審核意見(jiàn)》（下(xià)消審〔2007〕第62号)、《關于同意綜合樓改建工(gōng)程變更施工(gōng)消防設計的審核意見(jiàn)》(甯下(xià)公消審〔2008〕第0021号)、《關于綜合樓改建消防驗收不合格應當改正後申報(bào)複驗的意見(jiàn)》（甯下(xià)公消驗〔2008〕第0033号)、《關于金盛商務服務有限公司綜合樓改建工(gōng)程消防驗收合格的意見(jiàn)》（甯下(xià)公消驗〔2009〕第0032号）等文書。

2009年(nián)7月(yuè)，原下(xià)關區公安消防大隊核發《營業(yè)前消防安全檢查合格證》(甯下(xià)公消安檢許字〔2009〕第0005号)，确定使用性質為(wèi)商場。

（七）經營管理相(xiàng)關情況

南(nán)京第一(yī)建築工(gōng)程有限公司（一(yī)建集團前身）與江蘇振東均為(wèi)金盛置業(yè)的關聯企業(yè)，2008年(nián)5月(yuè)，雙方簽訂《房屋租賃合同》，約定由江蘇振東承租鼓樓區建甯路(lù)2号、4号房屋，具體用途為(wèi)開(kāi)辦日用百貨商品市(shì)場及乙方經營辦公場所，房屋租賃期限為(wèi)20年(nián)。在實際經營過程中，金盛百貨中央門(mén)店實行店長(cháng)負責制，店長(cháng)由金盛置業(yè)進行招聘和管理。2022年(nián)7月(yuè)，因經營不善，不能(néng)清償到(dào)期債務，人民(mín)法院對金盛系28家企業(yè)正式啓動破産重整程序，金盛百貨中央門(mén)店的土(tǔ)地和房産均在此次重整之列。

二、事(shì)故發生(shēng)經過及救援情況

（一(yī)）事(shì)故發生(shēng)經過

2022年(nián)10月(yuè)29日9時50分許，“川酸菜魚”店店主羅某某在店内廚房使用電(diàn)磁竈給自(zì)己做早餐。10時08分許，羅某某在堂食區靠近自(zì)家店鋪的座位上(shàng)吃(chī)早餐。10時10分許，北(běi)側毗鄰“雲南(nán)米線”商鋪店主發現“川酸菜魚”店有火情并通(tōng)知羅某某，羅某某返回店内，發現廚房竈台上(shàng)和抽油煙(yān)機(jī)罩表面有明火。10時12分，南(nán)京市(shì)消防救援支隊119指揮中心首次接群衆電(diàn)話報(bào)警。10時13分許，門(mén)店保安王某乙在美食城(chéng)上(shàng)方四夾層處發現走道南(nán)側盡頭有煙(yān)。同時，“川酸菜魚”店吊頂上(shàng)方出現火光(guāng)，其南(nán)側商鋪及“新疆炒米粉”“多(duō)哩多(duō)”“北(běi)方水(shuǐ)餃”等店鋪吊頂上(shàng)方橫向主油煙(yān)管道内有煙(yān)冒出。

（二）事(shì)故現場應急處置情況

1.商戶和金盛百貨中央門(mén)店初期處置情況

羅某某得知火情後，立即沖入店鋪并使用滅火器(qì)處置廚房竈台上(shàng)和抽油煙(yān)機(jī)罩表面明火，随後“酸辣粉”商鋪店主攜滅火器(qì)協助滅火。竈台明火撲滅後，羅某某經人提示發現店内吊頂上(shàng)方油煙(yān)管道内有火光(guāng)，随後其借助梯子爬入南(nán)側毗鄰的空置商鋪吊頂檢修口，使用滅火器(qì)滅火。美食城(chéng)其他商鋪業(yè)主及金盛百貨中央門(mén)店員(yuán)工(gōng)借助梯子先後進入吊頂上(shàng)方使用滅火器(qì)和室内消火栓幫助滅火。10時10分，金盛百貨中央門(mén)店火災自(zì)動報(bào)警系統主機(jī)提示美食城(chéng)區域有火警，消防控制室值班人員(yuán)朱某甲通(tōng)過微信群發信息通(tōng)知保安王某乙到(dào)美食城(chéng)現場和四夾層核查火情。10時17分，保安隊長(cháng)王某丙、保安劉某乙到(dào)二層美食城(chéng)參與火情處置。10時19分，朱某甲通(tōng)過電(diàn)話将火情報(bào)告店長(cháng)李某某和物(wù)業(yè)經理朱某乙，店長(cháng)李某某随後安排人員(yuán)進行處置。朱某甲作為(wèi)消防控制室值班人員(yuán)在确認火災後，沒有立即将火災報(bào)警聯動控制開(kāi)關設置于自(zì)動允許狀态，也未撥打“119”報(bào)警。直至10時45分，經請示王某丙後才将火災自(zì)動報(bào)警系統主機(jī)設為(wèi)自(zì)動允許狀态，後到(dào)水(shuǐ)泵房将消火栓泵、噴淋泵控制櫃開(kāi)關由手動狀态設為(wèi)自(zì)動狀态。

2.應急救援情況

10時12分，市(shì)消防救援支隊指揮中心先後接到(dào)多(duō)個(gè)報(bào)警電(diàn)話稱：南(nán)京市(shì)鼓樓區建甯路(lù)金盛百貨中央門(mén)店發生(shēng)火災。接警後，市(shì)消防救援支隊迅速調集21個(gè)消防站(zhàn)、66輛消防車、317名指戰員(yuán)到(dào)場救援，同時報(bào)請市(shì)政府啓動相(xiàng)關火災事(shì)故應急預案，調動相(xiàng)關部門(mén)單位到(dào)場協助處置。10時19分，消防救援力量到(dào)場後，堅持“救人第一(yī)”的戰術(shù)原則，第一(yī)時間疏散搜救商場内人員(yuán)285人（營救屋頂平台3人），聯合公安、街道疏散毗鄰賓館、居民(mín)住宅的全部人員(yuán)372人。同時，消防救援人員(yuán)在商場建築頂部平台用水(shuǐ)灌注油煙(yān)管道滅火，在三層、四層、四夾層、五層設置水(shuǐ)槍、移動水(shuǐ)炮陣地，内攻近戰，堵截蔓延，利用舉高(gāo)消防車外攻滅火。11時55分，省消防救援總隊全勤指揮部到(dào)場，結合現場實際啓動跨區域增援預案，調派鎮江、常州、無錫、揚州、泰州5個(gè)支隊、79輛消防車、331名指戰員(yuán)作為(wèi)預備力量增援作戰。13時57分，8名總、支隊指揮長(cháng)捆綁作業(yè)、分段指揮，在建築内部繼續增設水(shuǐ)槍、水(shuǐ)炮，全力内攻滅火。15時30分，消防救援力量會(huì)同建築專家反複勘察研判，起火建築結構複雜(zá)，經長(cháng)時間燃燒烘烤，倒塌風險極大，現場不具備内攻滅火條件(jiàn)，轉為(wèi)重點設防控火。另一(yī)方面，利用工(gōng)程機(jī)械與舉高(gāo)車編成作業(yè)，在商場外部南(nán)、東、西(xī)三個(gè)方向，邊破拆、邊排煙(yān)、邊滅火。19時許，消防救援力量組織發起總攻。20時許，火勢得到(dào)有效控制。23時許，明火基本被撲滅。10月(yuè)30日3時許，火災被撲滅，商場毗鄰2個(gè)賓館和5棟居民(mín)樓等建築物(wù)未受影響，金盛百貨中央門(mén)店一(yī)層至三層大部分均得到(dào)較好保護。

（三）善後處置情況

事(shì)故發生(shēng)後，市(shì)區政府立即組織相(xiàng)關部門(mén)成立善後處置工(gōng)作領導小(xiǎo)組，全力做好秩序維護、居民(mín)安置、商戶對接、現場消險等各項工(gōng)作。11月(yuè)4日至6日，對受災商場内店鋪開(kāi)展搶救物(wù)資工(gōng)作，把火災損失降低(dī)至最小(xiǎo)程度。經房屋鑒定機(jī)構鑒定起火建築整體為(wèi)D級危房，11月(yuè)7日對殘餘建築主體啓動整體拆除，火災事(shì)故未造成其他衍生(shēng)災害。

（四）直接經濟損失情況

經統計，金盛百貨中央門(mén)店店面火災損失2200餘萬元，受災商戶财産損失正在進一(yī)步鑒證中。

三、事(shì)故直接原因

事(shì)故調查組依法通(tōng)過詢問了解、資料查閱、現場勘查、視頻調閱、專家論證、技(jì)術(shù)鑒定、模拟試驗等工(gōng)作進行系統分析和綜合判斷，查明了事(shì)故原因。

（一(yī)）起火原因

商場二層美食城(chéng)“川酸菜魚”店店主羅某某在店内廚房使用電(diàn)磁竈給自(zì)己做早餐，在未确定電(diàn)磁竈關閉的情況下(xià)離開(kāi)廚房，鍋中殘留物(wù)持續升溫起火并燃燒到(dào)上(shàng)方排油煙(yān)管道，彙入商場室内二層橫向主油煙(yān)管道燃燒，再竄入室外通(tōng)往五層樓頂的豎向油煙(yān)管道燃燒。

（二）火災蔓延擴大原因

美食城(chéng)室外豎向油煙(yān)管道緊貼建築東南(nán)側外牆敷設，未密封完好，外牆與玻璃幕牆在建築東南(nán)側形成封閉空間，外牆為(wèi)金屬面岩棉夾芯闆，阻火隔熱性能(néng)弱，且存在孔洞縫隙。油煙(yān)管道内大量高(gāo)溫明火及煙(yān)氣突破管壁後，在封閉空間内迅速通(tōng)過外牆頂部縫隙，進入商場内部五層、四夾層以及四層吊頂，并引燃了四夾層、四層東南(nán)側倉庫存放(fàng)的大量針織服飾等可燃物(wù)。同時，熱煙(yān)氣使商場内部溫度提高(gāo)，大量固體可燃物(wù)質開(kāi)始熱解，達到(dào)一(yī)定溫度後開(kāi)始燃燒，并橫向、豎向蔓延，相(xiàng)繼引發三層以上(shàng)多(duō)個(gè)店鋪、倉庫著(zhe)火，呈多(duō)點燃燒發展之勢，形成立體燃燒，局部發生(shēng)坍塌。具體情況如下(xià)：

1.油煙(yān)管道設置不合理且大量油垢積存造成火勢迅速蔓延。金盛百貨中央門(mén)店美食城(chéng)橫向主油煙(yān)管道未密封完好，豎向油煙(yān)管道設置在建築東南(nán)側封閉空間内，未設置專用井道，與原建築外牆之間未進行防火分隔。加之油煙(yān)管道内積存大量油垢，火災蔓延風險增大，且發生(shēng)火災時，因煙(yān)囪效應加之屋頂抽油煙(yān)風機(jī)處于開(kāi)啓狀态，火勢沿油煙(yān)管道快速蔓延。

2.外牆與裝飾幕牆之間的封閉空間造成煙(yān)氣向建築内蔓延并影響滅火救援行動。設在建築東南(nán)側封閉空間内的豎向油煙(yān)管道起火後，大量高(gāo)溫煙(yān)氣積聚無法向外部釋放(fàng)，集中向建築内部突破。建築外牆與裝飾幕牆之間的封閉空間嚴重影響滅火救援行動。

3.建築東南(nán)側外牆阻火隔熱性能(néng)弱且存在孔洞縫隙導緻火災向建築内部迅速突破。經對東南(nán)側外牆殘留的金屬面岩棉夾芯闆抽樣檢測，耐火時間0.2小(xiǎo)時。多(duō)種原因疊加造成豎向油煙(yān)管道中的高(gāo)溫（或明火）迅速傳導（或燒穿）管道壁及外牆後，引燃東南(nán)側店鋪存放(fàng)的大量針織服飾等可燃物(wù)，引發火勢猛烈燃燒，不斷擴大蔓延。

4.部分消防設施未及時聯動啓動緻使初期火災未被有效控制。金盛百貨中央門(mén)店消防控制主機(jī)處于自(zì)動禁止狀态，消防泵、噴淋泵控制櫃開(kāi)關處于手動狀态，緻使自(zì)動噴水(shuǐ)滅火、機(jī)械排煙(yān)、防火卷簾等建築消防設施未及時發揮作用，部分防火卷簾下(xià)方堆放(fàng)物(wù)品，未能(néng)完全降至地面。

5.消防控制室管理要求和值班應急程序不規範。噴淋泵、消防泵控制櫃開(kāi)關長(cháng)期設置于自(zì)動禁止狀态。火災當天，消防控制室僅1人值班且未取得消防行業(yè)特有工(gōng)種職業(yè)資格證書，值班人員(yuán)不知曉應急處置程序，未撥打報(bào)警電(diàn)話，未及時将火災自(zì)動報(bào)警系統主機(jī)設于自(zì)動允許狀态，影響消防聯動設施啓動。

四、事(shì)故相(xiàng)關單位暴露的主要問題

（一(yī)）“川酸菜魚”店

羅某某，在未确定電(diàn)磁竈關閉的情況下(xià)離開(kāi)廚房，鍋中殘留物(wù)持續升溫起火，緻使火勢沿油煙(yān)管道蔓延。

（二）金盛置業(yè)

1.未按有關規定①②組織對金盛百貨中央門(mén)店二層美食城(chéng)油煙(yān)管道進行定期清洗，緻使管道内積存大量油污，火災蔓延風險增大；日常對美食城(chéng)油煙(yān)管道維護檢查不力，未能(néng)保持豎向油煙(yān)管道密封完好。

2.違反有關消防技(jì)術(shù)标準規範規定③，金盛百貨中央門(mén)店消防控制主機(jī)及消防泵、噴淋泵控制櫃長(cháng)期處于自(zì)動禁止狀态④，緻使商場的防火卷簾、自(zì)動噴水(shuǐ)滅火、機(jī)械排煙(yān)等建築消防設施未及時發揮作用，且日常管理不善，部分防火卷簾下(xià)方堆放(fàng)物(wù)品，未能(néng)完全降至地面。

3.未按規定⑤為(wèi)金盛百貨中央門(mén)店消防安全提供必要的經費(fèi)，僅對部分建築消防設施（火災自(zì)動報(bào)警系統，消火栓滅火系統，防排煙(yān)系統和防火卷簾門(mén)）進行維保，也未每年(nián)對建築消防設施進行檢測⑥。

4.未按規定⑦及時采取措施消除火災隐患，對金盛百貨中央門(mén)店可能(néng)發生(shēng)的火災事(shì)故僥幸心理嚴重，對有關部門(mén)和單位在檢查中發現的破壞防火分區、違規在樓頂設置庫房、中庭部位未設置消防設施等火災隐患，糊弄搪塞不整改。對金盛百貨中央門(mén)店阻擋防火卷簾、占用疏散通(tōng)道、堵塞安全出口和遮擋消火栓等反複出現的火災隐患治理不力。

5.企業(yè)批準實施的消防安全制度和應急程序不符合規範要求，火情發生(shēng)時，消防控制室值班人員(yuán)未按照(zhào)規定⑧的程序進行處置，未能(néng)正确操作消防設施，也未撥打“119”火警電(diàn)話；值班人員(yuán)長(cháng)期配備不到(dào)位，每班人數不符合規定⑨，且事(shì)發當日值班人員(yuán)長(cháng)期無相(xiàng)應消防行業(yè)特有工(gōng)種職業(yè)資格證書。

6.将二層原部分商場區域改造為(wèi)餐飲場所，未按規定⑩⑪⑫辦理施工(gōng)許可、消防設計審核、竣工(gōng)驗收備案及開(kāi)業(yè)前消防安全檢查等相(xiàng)關手續。

7.未按照(zhào)臨時建設工(gōng)程規劃許可，擅自(zì)擴大建設範圍，違法進行建設⑬⑭，且拒不履行相(xiàng)關部門(mén)單位作出的停止建設、限期拆除等決定。

8.未按規定⑮全面落實消防安全主體責任，未結合自(zì)身經營特點和管理模式，明确總部消防管理機(jī)構，配備專門(mén)的消防安全管理人員(yuán)；未按規定督促所屬一(yī)建集團、江蘇振東落實相(xiàng)關消防安全主體責任。

（三）江蘇振東

江蘇振東作為(wèi)建築物(wù)的承租人和消防維保協議簽定單位，落實自(zì)身消防安全職責不到(dào)位⑯，未督促簽約消防維保單位履行合同内容，且法定代表人長(cháng)期不到(dào)位履職。

（四）一(yī)建集團

1.作為(wèi)金盛百貨中央門(mén)店合法建築物(wù)的産權單位，未按規定⑰明确各方的消防安全責任，單位消防安全職責履行不力。

2.作為(wèi)改擴建工(gōng)程基礎和地下(xià)室施工(gōng)單位，違反規定⑱在建設工(gōng)程未取得施工(gōng)許可證的情況下(xià)擅自(zì)施工(gōng)。

（五）南(nán)京金辰

作為(wèi)事(shì)發建築消防設施維保單位，未按标準⑲開(kāi)展消防技(jì)術(shù)服務活動，未按合同要求對維保範圍内的系統設備、組件(jiàn)進行維護保養。

（六）江蘇常虹

作為(wèi)改擴建工(gōng)程鋼結構施工(gōng)單位，未取得施工(gōng)許可證的情況下(xià)擅自(zì)施工(gōng)。

（七）江蘇港甯

作為(wèi)改擴建工(gōng)程内部裝潢施工(gōng)單位，未取得施工(gōng)許可證的情況下(xià)擅自(zì)施工(gōng)。

（八）南(nán)京消防公司

作為(wèi)改擴建工(gōng)程消防施工(gōng)單位，未取得施工(gōng)許可證的情況下(xià)擅自(zì)施工(gōng)。

五、有關部門(mén)和屬地政府主要問題

（一(yī)）消防部門(mén)

1.區消防部門(mén)

原下(xià)關區公安消防大隊開(kāi)展建築工(gōng)程消防審驗工(gōng)作不規範；對金盛百貨中央門(mén)店二層美食城(chéng)改建工(gōng)程情況不明，緻使其長(cháng)期未納入消防監管⑳。鼓樓區消防救援大隊在日常消防監督檢查中，未及時發現金盛百貨中央門(mén)店消防控制室值班人員(yuán)數量配備不足、未持證上(shàng)崗以及未定期清洗油煙(yān)管道等問題22 23；對阻擋防火卷簾等火災隐患，未按相(xiàng)關規定督促整改到(dào)位。

2.市(shì)消防部門(mén)

市(shì)消防救援支隊未能(néng)有效督促指導鼓樓區消防救援大隊開(kāi)展消防監督檢查工(gōng)作24。

（二）屬地政府

1.鼓樓區建甯路(lù)街道

對消防安全重視程度不夠，落實消防安全責任制不力25，消防安全專項整治工(gōng)作不紮實，2019年(nián)以來對金盛百貨中央門(mén)店反複出現的占用疏散通(tōng)道、堵塞安全出口等火災隐患，未采取有效措施開(kāi)展隐患整改。

2.鼓樓區政府

鼓樓區政府落實屬地管理責任不到(dào)位，未能(néng)有效督促指導相(xiàng)關部門(mén)落實消防安全和安全生(shēng)産監管責任。

3.原下(xià)關區政府

原下(xià)關區政府對金盛百貨中央門(mén)店違法建設行為(wèi)，未組織有關部門(mén)采取有效措施進行制止和查處。

（三）商務部門(mén)

1.鼓樓區商務局

對如何履行自(zì)身消防安全責任26研究不深入，未主動向區消防救援機(jī)構和金盛置業(yè)深入了解金盛百貨中央門(mén)店消防安全情況；對市(shì)商務局交辦的金盛百貨中央門(mén)店安全隐患，未采取有效措施指導督促整改到(dào)位；聯合檢查流于形式，檢查次數多(duō)，發現問題少。

2.市(shì)商務局

開(kāi)展商貿行業(yè)消防安全管理工(gōng)作不到(dào)位，對鼓樓區商務局督促金盛百貨中央門(mén)店落實主體責任情況跟進指導不深入。

（四）南(nán)京市(shì)裝飾行業(yè)發展中心（原南(nán)京市(shì)裝飾行業(yè)管理辦公室）

對商場二層美食城(chéng)改建工(gōng)程監督管理不力27，未能(néng)及時發現、查處上(shàng)述改建工(gōng)程未按規定28取得施工(gōng)許可證擅自(zì)施工(gōng)的違法行為(wèi)。

（五）鼓樓區應急管理局

在安全生(shēng)産專項整治期間，督辦落實安全問題整改“回頭看(kàn)”工(gōng)作不徹底。

調查認定，南(nán)京金盛百貨中央門(mén)店“10•29”火災事(shì)故是一(yī)起社會(huì)影響較大的責任事(shì)故。

六、對有關責任人和責任單位的處理建議

（一(yī)）司法機(jī)關已采取刑事(shì)強制措施人員(yuán)

1.羅某某，“川酸菜魚”店主，在未确定電(diàn)磁竈關閉的情況下(xià)離開(kāi)廚房，鍋中殘留物(wù)持續升溫起火，緻使火勢沿油煙(yān)管道蔓延，因涉嫌失火罪被移送起訴。

2.李某某，2022年(nián)6月(yuè)起任金盛百貨中央門(mén)店店長(cháng)，負責門(mén)店全面工(gōng)作。未按規定定期組織清洗二層美食城(chéng)油煙(yān)管道，督促整改火災隐患不力，對火災事(shì)故的發生(shēng)負有重要領導責任，涉嫌重大責任事(shì)故罪被移送起訴。

3.王某，2019年(nián)至2021年(nián)期間任金盛百貨中央門(mén)店物(wù)業(yè)部經理助理，實際負責門(mén)店消防安全管理工(gōng)作，未按規定定期組織清洗二層美食城(chéng)油煙(yān)管道，向鼓樓區消防救援大隊提交虛假的《消防安全評估報(bào)告》，且對消防技(jì)術(shù)服務機(jī)構正式出具的《消防安全評估報(bào)告》中的火災隐患組織整改不力，對火災事(shì)故的發生(shēng)負有直接管理責任，涉嫌重大責任事(shì)故罪，目前已被公安機(jī)關采取刑事(shì)強制措施。

（二）建議移送司法機(jī)關處理人員(yuán)

1.高(gāo)某某, 2019年(nián)1月(yuè)至2021年(nián)8月(yuè)期間任金盛百貨中央門(mén)店店長(cháng)，負責門(mén)店全面工(gōng)作。對未按規定定期組織清洗二層美食城(chéng)油煙(yān)管道，對消防技(jì)術(shù)服務機(jī)構正式出具的《消防安全評估報(bào)告》中的火災隐患督促整改不力，對火災事(shì)故的發生(shēng)負有重要領導責任，涉嫌重大責任事(shì)故罪，建議移送司法機(jī)關依法處理。

2.高(gāo)某，2010年(nián)9月(yuè)至2012年(nián)8月(yuè)期間任金盛置業(yè)百貨區域總監兼金盛百貨中央門(mén)店店長(cháng)，負責門(mén)店全面工(gōng)作，在實施金盛百貨中央門(mén)店二層改造美食城(chéng)（含油煙(yān)管道施工(gōng)）工(gōng)程項目中，未按規定辦理施工(gōng)許可、消防設計審核、竣工(gōng)驗收備案及開(kāi)業(yè)前消防安全檢查等相(xiàng)關手續，對二層美食城(chéng)存在的火災隐患督促整改不力，對火災事(shì)故的發生(shēng)負有直接管理責任，涉嫌重大責任事(shì)故罪，建議移送司法機(jī)關依法處理。

3.王某甲，2010年(nián)9月(yuè)至2012年(nián)8月(yuè)期間任金盛置業(yè)副總裁，在實施金盛百貨中央門(mén)店二層改造美食城(chéng)（含油煙(yān)管道施工(gōng)）工(gōng)程項目中，未按規定辦理施工(gōng)許可、消防設計審核、竣工(gōng)驗收備案及開(kāi)業(yè)前消防安全檢查等相(xiàng)關手續，對二層美食城(chéng)存在的火災隐患督促整改不力，對火災事(shì)故的發生(shēng)負有重要領導責任，涉嫌重大責任事(shì)故罪，建議移送司法機(jī)關依法處理。

（三）給予行政處罰的人員(yuán)建議

1.王某1，金盛置業(yè)總經理助理，分管金盛百貨中央門(mén)店，未督促事(shì)發門(mén)店落實消防安全責任制，并采取有效措施整改長(cháng)期存在的火災隐患。依據《中華人民(mín)共和國(guó)消防法》《江蘇省消防條例》等規定，建議由消防救援機(jī)構依法予以處理。

2.朱某乙，金盛百貨中央門(mén)店物(wù)業(yè)部經理，未定期組織清洗二層美食城(chéng)油煙(yān)管道，組織防火檢查和整改工(gōng)作不到(dào)位，未及時采取有效措施消除門(mén)店防火卷簾長(cháng)期被阻擋、消防控制室值班人員(yuán)配備不足等火災隐患。依據《中華人民(mín)共和國(guó)消防法》《江蘇省消防條例》等規定，建議由消防救援機(jī)構依法予以處理。

3.朱某甲，金盛百貨中央門(mén)店消防控制室值班人員(yuán)，未持有消防行業(yè)特有工(gōng)種職業(yè)資格證書，事(shì)發當天未按規定處置火情，未及時将消防主機(jī)切換為(wèi)自(zì)動允許狀态，并撥打119報(bào)警電(diàn)話。依據《中華人民(mín)共和國(guó)消防法》《江蘇省消防條例》等規定，建議由消防救援機(jī)構依法予以處理。

4.張某某，江蘇振東法定代表人，未履行本單位消防安全責任人的消防安全職責。依據《中華人民(mín)共和國(guó)消防法》《江蘇省消防條例》等規定，建議由消防救援機(jī)構依法予以處理。

5.湯某某，一(yī)建集團法定代表人，未履行産權單位消防安全責任人的消防安全職責。依據《中華人民(mín)共和國(guó)消防法》《江蘇省消防條例》等規定，建議由消防救援機(jī)構依法予以處理。

在案件(jiàn)進入刑事(shì)訴訟處理程序後，由司法機(jī)關根據案件(jiàn)事(shì)實和法律規定，對相(xiàng)關責任單位、人員(yuán)的責任進行審查，構成犯罪的，依法追究刑事(shì)責任。

（四）給予行政處罰的單位建議

1.金盛置業(yè)，未嚴格落實企業(yè)消防安全職責，未結合自(zì)身經營特點和管理模式，明确總部消防管理機(jī)構，配備專門(mén)的消防安全管理人員(yuán)，對金盛百貨中央門(mén)店事(shì)故隐患排查治理不深入，未采取技(jì)術(shù)、管理措施，及時消除存在的火災事(shì)故隐患，對事(shì)故發生(shēng)負有責任。依據《中華人民(mín)共和國(guó)安全生(shēng)産法》《生(shēng)産安全事(shì)故報(bào)告和調查處理條例》等規定，建議由應急管理部門(mén)依法給予行政處罰。

2.江蘇振東，履行建築物(wù)承租人消防安全職責不力，未按規定及時采取措施消除火災隐患，造成火災事(shì)故發生(shēng)。依據《中華人民(mín)共和國(guó)消防法》《南(nán)京市(shì)消防條例》有關規定，建議由消防救援機(jī)構依法給予行政處罰。

3.一(yī)建集團，履行建築物(wù)産權單位消防安全職責不力，未按規定及時采取措施消除火災隐患，造成火災事(shì)故發生(shēng)。依據《中華人民(mín)共和國(guó)消防法》《南(nán)京市(shì)消防條例》有關規定，建議由消防救援機(jī)構依法給予行政處罰。

未取得施工(gōng)許可證擅自(zì)施工(gōng)的違法行為(wèi)，依據《建設工(gōng)程安全生(shēng)産管理條例》《建築工(gōng)程施工(gōng)許可管理辦法》等規定，建議由建設行政主管部門(mén)依法給予處理。

4.南(nán)京金辰，未按标準開(kāi)展消防技(jì)術(shù)服務活動，未按合同要求對維保範圍内的系統設備、組件(jiàn)進行維護保養，依據《中華人民(mín)共和國(guó)消防法》《南(nán)京市(shì)消防條例》《社會(huì)消防技(jì)術(shù)服務管理規定》等規定，建議由消防救援機(jī)構依法給予行政處罰。

（五）其他處理建議

對江蘇常虹、江蘇港甯、南(nán)京消防公司改擴建工(gōng)程參建單位未取得施工(gōng)許可證擅自(zì)施工(gōng)的違法行為(wèi)，依據《建設工(gōng)程安全生(shēng)産管理條例》《建築工(gōng)程施工(gōng)許可管理辦法》等規定，建議由建設行政主管部門(mén)依法給予處理。

（六）對有關公職人員(yuán)的處理

對在事(shì)故原因調查及日常管理延伸調查發現的存在失職失責問題的消防救援機(jī)構，鼓樓區政府、建甯路(lù)街道黨工(gōng)委和辦事(shì)處以及商務、城(chéng)鄉建設、應急管理等部門(mén)13黨員(yuán)領導幹部、1黨員(yuán)幹部進行追責問責。

（七）對屬地及有關部門(mén)處理建議

責成鼓樓區人民(mín)政府、市(shì)消防救援支隊、市(shì)商務局向市(shì)政府作出深刻檢查。

七、事(shì)故防範和整改措施建議

（一(yī)）深刻吸取教訓，深入開(kāi)展商業(yè)綜合體專項整治。在宣貫大型商業(yè)綜合體《消防安全管理規則》以及《火災風險指南(nán)》和《檢查指引》的基礎上(shàng)，重點整改違法建設以及消防安全規章制度不健全、管理機(jī)構設置不符合要求、管理人員(yuán)配備不到(dào)位、隐患不整改、消防設施設備維保不落實等問題，強化消防監督檢查，全面提升全市(shì)商業(yè)綜合體消防安全本質水(shuǐ)平。

（二）研究出台标準，創新餐飲煙(yān)道安全監管責任體系。由市(shì)消委辦牽頭商務、建委、生(shēng)态環境等部門(mén)聯合出台标準，對商貿體煙(yān)道的設計安裝、油污清洗、油氣監測實行一(yī)體化監管，有效降低(dī)煙(yān)道起火蔓延風險。各餐飲場所經營主體要嚴格執行消防安全有關标準規範，有效防控消防安全風險。

（三）強化數據融合，推動救援處置數字化預案體系建設。廣泛采集大空間人員(yuán)密集場所和社會(huì)應急救援設備基礎信息，加快推進我市(shì)3D地圖及重點單位内部空間建模，實現移動端資源共享應用，進一(yī)步提高(gāo)火災救援效率。發改、規劃、建設及城(chéng)管部門(mén)要嚴把建設工(gōng)程立項、規劃、施工(gōng)及戶外廣告許可關，并建立健全部門(mén)信息共享機(jī)制，全面提升部門(mén)協同處置效率。

（四）注重科技(jì)強消，提升精準化預警、自(zì)動化處置水(shuǐ)平。加強消防安全社會(huì)化服務體系建設，優化消防産品質量設計，有效降低(dī)誤報(bào)聯鎖帶來的損害，為(wèi)火災初期高(gāo)效自(zì)救創造基礎條件(jiàn)。各火災高(gāo)危單位要加強火災應急處置能(néng)力建設，有針對性制定火災應急預案并加強演練，消防救援機(jī)構要加強對消防重點單位應急預案演練的指導，切實提高(gāo)單位火災應急處置能(néng)力。

（五）堅持齊抓共管，加快形成消防安全監管合力。消防部門(mén)要緊盯商業(yè)綜合體等高(gāo)風險場所，加大監管執法整治力度，進一(yī)步提高(gāo)消防監督檢查質效；商務部門(mén)要将商貿行業(yè)消防安全工(gōng)作職責具體化、清單化，加強與消防救援機(jī)構溝通(tōng)，有效發揮行業(yè)管理作用；建設部門(mén)要嚴格建設工(gōng)程消防設計審核和驗收等環節的管理，切實從(cóng)源頭上(shàng)防範化解建設工(gōng)程消防安全風險；屬地政府要督促各級各部門(mén)嚴格落實消防安全責任制，加快完善“街（鎮）應急-消防一(yī)體化工(gōng)作站(zhàn)”機(jī)制，以高(gāo)水(shuǐ)平安全保障高(gāo)質量發展。

    南(nán)京金盛百貨中央門(mén)店 “10•29”火災事(shì)故調查組

原文轉自(zì):https://www.ndrc.gov.cn/xxgk/zcfb/tz/202311/t20231124_1362231.html