2021年(nián)6月(yuè)22日14時35分，中交二公局第二工(gōng)程有限公司龍潭長(cháng)江大橋工(gōng)程南(nán)京栖霞區境内南(nán)錨碇建設工(gōng)地，在沉井第九節接高(gāo)施工(gōng)過程中，發生(shēng)一(yī)起模闆坍塌事(shì)故，事(shì)故造成3人死亡，12人受傷，直接經濟損失約958萬元。

事(shì)故發生(shēng)後，省委省政府、市(shì)委市(shì)政府高(gāo)度重視，省、市(shì)領導分别作出指示批示，要求全力做好事(shì)故救援、善後處置和調查處理工(gōng)作。根據《中華人民(mín)共和國(guó)安全生(shēng)産法》《生(shēng)産安全事(shì)故報(bào)告和調查處理條例》（國(guó)務院令第493号）等有關法律法規，南(nán)京市(shì)政府批準成立了龍潭長(cháng)江大橋南(nán)錨碇工(gōng)程“6•22”沉井模闆坍塌事(shì)故調查組（以下(xià)簡稱“事(shì)故調查組”），市(shì)應急管理局、市(shì)交通(tōng)運輸局、市(shì)公安局、市(shì)總工(gōng)會(huì)及栖霞區政府為(wèi)成員(yuán)單位，全面負責事(shì)故調查工(gōng)作。同時，邀請市(shì)紀委監委參加，并聘請建築施工(gōng)、結構工(gōng)程等領域的專家參與事(shì)故調查工(gōng)作。

事(shì)故調查組按照(zhào)“科學嚴謹、依法依規、實事(shì)求是、注重實效”和“四不放(fàng)過”的原則，通(tōng)過現場勘查、調取監控、詢問當事(shì)人、查閱資料、專家論證，查明了事(shì)故發生(shēng)的經過和原因，認定了事(shì)故性質和責任，提出了對相(xiàng)關責任人、責任單位的處理建議和事(shì)故防範整改措施。

一(yī)、工(gōng)程概況

（一(yī)）龍潭過江通(tōng)道項目概況

龍潭過江通(tōng)道項目（即“龍潭長(cháng)江大橋”）位于長(cháng)江南(nán)京段與鎮揚段分界處，北(běi)起儀征境内江北(běi)長(cháng)江大堤，向南(nán)跨越長(cháng)江，經南(nán)京龍潭，止于S338省道，線路(lù)全長(cháng)4.925公裡(lǐ)。主橋為(wèi)主跨1560m鋼箱梁懸索橋，按雙向六車道高(gāo)速公路(lù)标準建設，設計時速100公裡(lǐ)/小(xiǎo)時。南(nán)北(běi)塔采用群樁基礎，北(běi)錨碇采用圓形地連牆基礎，南(nán)錨碇采用矩形沉井基礎。

圖1  龍潭過江通(tōng)道項目地理位置圖

（二）項目立項及批準情況

2018年(nián)12月(yuè)20日，江蘇省發改委批複同意實施龍潭過江通(tōng)道項目。2019年(nián)1月(yuè)29日，江蘇省發改委批複同意龍潭過江通(tōng)道工(gōng)程可行性研究報(bào)告；8月(yuè)13日，江蘇省發改委批複同意龍潭過江通(tōng)道工(gōng)程初步設計；8月(yuè)21日，江蘇省交通(tōng)運輸廳批準龍潭過江通(tōng)道主橋（塔、錨）施工(gōng)圖設計。2020年(nián)3月(yuè)28日，自(zì)然資源部批準龍潭過江通(tōng)道工(gōng)程建設用地；4月(yuè)27日，江蘇省交通(tōng)運輸廳批準龍潭過江通(tōng)道LT-A1标段北(běi)錨碇、LT-A2标段北(běi)塔、LT-A4标段南(nán)錨碇工(gōng)程施工(gōng)許可。

(三）LT-A4标段南(nán)錨碇沉井工(gōng)程概況

圖2  南(nán)錨碇區位圖

南(nán)錨碇采用矩形沉井基礎，沉井長(cháng)和寬分别為(wèi)73.4m和56.6m（第一(yī)節沉井長(cháng)73.8m，寬57.0m），沉井高(gāo)50m，共分九節，第一(yī)節為(wèi)鋼殼混凝土(tǔ)沉井，高(gāo)8m；第二至九節均為(wèi)鋼筋混凝土(tǔ)沉井，其中第二、三節為(wèi)6m高(gāo)，第四至六節均為(wèi)5m高(gāo)，第七、八節為(wèi)4m高(gāo)，第九節為(wèi)7m高(gāo)。沉井封底混凝土(tǔ)厚為(wèi)10m。沉井頂面标高(gāo)為(wèi)+4.0m，基底标高(gāo)為(wèi)-46.0m。

沉井第一(yī)至八節共設有30個(gè)井孔，第一(yī)節沉井井壁厚2.2m，隔牆厚1.4m；第二至八節沉井井壁厚2.3m，隔牆厚2.0m；第九節沉井中間未設有隔牆，井壁厚1.65m。

圖3  南(nán)錨碇沉井三維效果圖

（四）南(nán)錨碇沉井接高(gāo)下(xià)沉流程

南(nán)錨碇沉井總體分3次接高(gāo)3次下(xià)沉，第1次接高(gāo)第一(yī)至三節，下(xià)沉至-12m；第2次接高(gāo)第四至六節，下(xià)沉至-30m；第3次接高(gāo)第七至九節，下(xià)沉至-46m。

2020年(nián)6月(yuè)15日，南(nán)錨碇沉井工(gōng)程開(kāi)工(gōng)。11月(yuè)22日完成沉井第1次接高(gāo)（第一(yī)至三節）施工(gōng)，12月(yuè)28日完成沉井第1次下(xià)沉。

2021年(nián)3月(yuè)21日完成沉井第2次接高(gāo)（第四至六節）施工(gōng)，5月(yuè)5日完成沉井第2次下(xià)沉。

2021年(nián)6月(yuè)11日完成沉井第七至八節接高(gāo)施工(gōng)，至6月(yuè)22日事(shì)故發生(shēng)時，正在進行沉井第九節接高(gāo)模闆安裝施工(gōng)。

二、相(xiàng)關單位及合同簽訂情況

（一(yī)）相(xiàng)關單位情況

1.建設單位。江蘇省交通(tōng)工(gōng)程建設局（以下(xià)簡稱“省交建局”），是江蘇省交通(tōng)運輸廳管理的副廳級事(shì)業(yè)單位，承擔國(guó)家、省重點和大中型交通(tōng)工(gōng)程項目的建設管理，住所為(wèi)南(nán)京市(shì)石鼓路(lù)69号。2019年(nián)3月(yuè)29日,該局成立龍潭長(cháng)江大橋建設指揮部（以下(xià)簡稱“大橋建設指揮部”），具體負責龍潭長(cháng)江大橋工(gōng)程項目建設管理。

2.施工(gōng)總承包單位。

（1）中标單位：中交第二公路(lù)工(gōng)程局有限公司（以下(xià)簡稱“中交二公局”），住所為(wèi)陝西(xī)省西(xī)安市(shì)雁塔區丈八東路(lù)262号，法定代表人趙某遠(yuǎn)，經營範圍包括道路(lù)、橋梁、碼頭、機(jī)場跑道、水(shuǐ)壩的土(tǔ)建工(gōng)程等。持有建築業(yè)企業(yè)資質證書（編号：D161020748），資質類别及等級為(wèi)公路(lù)工(gōng)程施工(gōng)總承包特級，持有建築施工(gōng)安全生(shēng)産許可證（編号：（陝）JZ安許證字[2011]000029），以上(shàng)證書均在有效期内。

（2）實施單位：中交二公局第二工(gōng)程有限公司（以下(xià)簡稱“中交二公局二公司”），是中交二公局下(xià)屬全資子公司，住所為(wèi)陝西(xī)省西(xī)安市(shì)高(gāo)新區長(cháng)安科技(jì)産業(yè)園企業(yè)壹号公園29号，法定代表人馬某勇，經營範圍包括公路(lù)、橋梁、交通(tōng)工(gōng)程、土(tǔ)石方工(gōng)程及公共設施工(gōng)程的施工(gōng)等。持有建築業(yè)企業(yè)資質證書（編号：D161132819），資質類别及等級為(wèi)公路(lù)工(gōng)程施工(gōng)總承包壹級，持有建築施工(gōng)安全生(shēng)産許可證（編号：（陝）JZ安許證字[2009]000033-2/1），以上(shàng)證書均在有效期内。2019年(nián)11月(yuè)10日，中交二公局發文，授權中交二公局二公司負責龍潭過江通(tōng)道主體工(gōng)程施工(gōng)項目LT-A4标段的實施和管理，并負責項目進度、質量、安全、環保、技(jì)術(shù)、經營等方面工(gōng)作。2019年(nián)12月(yuè)8日，中交二公局成立龍潭過江通(tōng)道工(gōng)程LT-A4段項目經理部（以下(xià)簡稱“項目部”），具體由中交二公局二公司負責管理。

3.勞務單位。來安縣華新建築工(gōng)程有限公司（以下(xià)簡稱“來安華新公司”），住所為(wèi)來安縣南(nán)大街建陽樓，法定代表人陳某先，經營範圍包括市(shì)政公用工(gōng)程施工(gōng)，建築工(gōng)程勞務分包，鋼結構加工(gōng)、修理修配、工(gōng)程施工(gōng)等。持有建築業(yè)企業(yè)資質證書（編号：D334144755），資質類别及等級為(wèi)鋼結構工(gōng)程專業(yè)承包三級，持有建築施工(gōng)安全生(shēng)産許可證（編号：（皖）JZ安許證字[2020]019162），以上(shàng)證書均在有效期内。

4.監理單位。中鐵武漢大橋工(gōng)程咨詢監理有限公司（以下(xià)簡稱“中鐵大橋監理公司”），住所為(wèi)武漢經濟技(jì)術(shù)開(kāi)發區博學路(lù)8号，法定代表人毛某明，經營範圍包括工(gōng)程監理、工(gōng)程測量；工(gōng)程試驗檢測；市(shì)政基礎設施工(gōng)程：一(yī)類（道路(lù)、橋梁工(gōng)程、軌道交通(tōng)勘察）施工(gōng)圖審查；工(gōng)程代建、工(gōng)程項目管理等。持有公路(lù)工(gōng)程甲級監理資質證書（編号：交監公甲第314-2008号）、特殊獨立大橋專項監理資質證書（編号：交監公橋第062-2008号），以上(shàng)證書均在有效期内。

5.安全生(shēng)産監管單位。江蘇省交通(tōng)運輸綜合行政執法監督局（以下(xià)簡稱“省交通(tōng)綜合執法局”），是江蘇省交通(tōng)運輸廳直屬事(shì)業(yè)單位，住所為(wèi)南(nán)京市(shì)石鼓路(lù)69号。内設交通(tōng)工(gōng)程質量執法監督局，負責交通(tōng)建設工(gōng)程安全生(shēng)産監督管理，對交通(tōng)項目實施過程中的違法行為(wèi)進行行政處罰。

（二）合同簽訂情況

1.施工(gōng)合同。2019年(nián)11月(yuè)15日，省交建局與中交二公局簽訂龍潭過江通(tōng)道主體工(gōng)程施工(gōng)項目LT-A4标段總承包合同，合同範圍包括龍潭過江通(tōng)道工(gōng)程跨江大橋主橋南(nán)錨碇沉井基礎、錨體的施工(gōng)，錨固系統的施工(gōng)，錨體内部爬梯、樓梯和平台等附屬設施的施工(gōng)，以及錨碇施工(gōng)前的改河工(gōng)程施工(gōng)。合同總價約4.43億元，計劃工(gōng)期33個(gè)月(yuè)。同時，雙方簽訂安全生(shēng)産協議，明确各自(zì)安全生(shēng)産責任。

2.勞務分包合同。2020年(nián)10月(yuè)4日，項目部與來安華新公司簽訂整體鋼筋預制及半幅沉井接高(gāo)勞務分包合同，合同範圍包括沉井整體鋼筋預制、南(nán)北(běi)中軸線以西(xī)半幅沉井接高(gāo)施工(gōng)勞務（南(nán)北(běi)中軸線以東區域由江蘇瀚盛公司負責）。同時，雙方簽訂安全環保生(shēng)産協議，明确各自(zì)安全生(shēng)産責任。

3.監理合同。2019年(nián)11月(yuè)15日，省交建局與中鐵大橋監理公司簽訂龍潭過江通(tōng)道工(gōng)程施工(gōng)監理項目LT-JL-1标段監理合同，合同範圍包括龍潭過江通(tōng)道工(gōng)程全線除照(zhào)明、通(tōng)訊、監控、收費(fèi)等機(jī)電(diàn)工(gōng)程、房建工(gōng)程之外，其他所有工(gōng)程的施工(gōng)監理以及缺陷責任期内的監理服務。

三、調查情況

（一(yī)）相(xiàng)關施工(gōng)管理情況

1.施工(gōng)方案變更情況。2020年(nián)3月(yuè)，項目部編制了南(nán)錨碇工(gōng)程《危險性較大分部分項工(gōng)程清單》，經中鐵大橋監理公司審批後報(bào)大橋建設指揮部，清單列出“沉井井壁模闆安裝、混凝土(tǔ)澆築；沉井降排水(shuǐ)、不排水(shuǐ)下(xià)沉施工(gōng)”屬于超過一(yī)定規模的危險性較大的分部分項工(gōng)程。

2020年(nián)5月(yuè)，項目部編制了《南(nán)錨碇沉井接高(gāo)下(xià)沉專項施工(gōng)方案》，并組織專家論證、審核，2020年(nián)6月(yuè)18日經中鐵大橋監理公司審查同意。該方案規定，沉井第七～八節接高(gāo)分2次對稱澆築混凝土(tǔ)，第九節接高(gāo)豎向分2層澆築混凝土(tǔ)，分層高(gāo)度為(wèi)4m+3m。

為(wèi)解決分層接高(gāo)，作業(yè)平台無法連通(tōng)帶來的施工(gōng)操作困難，并在滿足安全、質量要求的同時适當加快施工(gōng)進度，2021年(nián)5月(yuè)，項目部工(gōng)程技(jì)術(shù)部編制了《南(nán)錨碇沉井接高(gāo)下(xià)沉補充專項施工(gōng)方案》（以下(xià)簡稱“補充方案”），調整修改沉井第七～八節接高(gāo)為(wèi)4m高(gāo)全斷面一(yī)次性澆築，第九節接高(gāo)為(wèi)7m高(gāo)全斷面一(yī)次性接高(gāo)，其中，第九節鋼筋節段為(wèi)7m一(yī)次性安裝，模闆自(zì)下(xià)而上(shàng)分兩層安裝，第一(yī)層安裝高(gāo)度4m，第二層安裝高(gāo)度3m，混凝土(tǔ)為(wèi)7m一(yī)次性分層對稱澆築。增加了在模闆内外側設置纜風繩和型鋼桁架，模闆安裝完成并用纜風繩固定後，才能(néng)拆除内部勁性骨架等安全保證措施。2021年(nián)5月(yuè)20日，中鐵大橋監理公司審查同意該補充方案，6月(yuè)10日報(bào)大橋建設指揮部備案。

經查，補充方案編制完成後，項目部未重新組織專家論證。至事(shì)故發生(shēng)前，項目部未将補充方案正式下(xià)達生(shēng)産管理部、安全管理部等部門(mén)和施工(gōng)隊伍，僅将其主要内容在生(shēng)産調度會(huì)上(shàng)進行過口頭傳達；中鐵大橋監理公司也未将補充方案正式下(xià)達安全副總監、現場監理等人員(yuán)，僅口頭通(tōng)知監理員(yuán)補充方案變更内容，修改監理細則。

2.第九節接高(gāo)施工(gōng)安全措施落實情況。沉井第九節接高(gāo)工(gōng)藝流程為(wèi)：鋼筋集中配送中心預制鋼筋節段，運輸至施工(gōng)現場進行整體吊裝，鋼筋節段内部勁性骨架立柱支腿與沉井第八節預埋的鋼闆焊接連接，鋼筋節段豎向鋼筋與沉井第八節預留外露鋼筋進行綁紮搭接連接，部分焊接連接。模闆分兩層安裝完畢後，内外側模闆設置纜風繩進行固定，纜風繩間距為(wèi)5.4m；内側模闆采用型鋼桁架與已安裝的鋼管立柱焊接固定，間距為(wèi)10.8m；内側模闆底部設置限位型鋼。模闆安裝、固定完畢後進行現場驗收，驗收通(tōng)過後拆除勁性骨架。

經查，按照(zhào)施工(gōng)任務單，6月(yuè)22日夜班将完成沉井第九節所有模闆安裝任務，但直至事(shì)故發生(shēng)，項目部還(hái)未明确設置纜風繩和型鋼桁架的具體方式和固定部位，已安裝的内側模闆底部也均未設置限位型鋼進行固定。

圖4  用于固定模闆的間距為(wèi)5.4m的内外纜風繩

圖5 用于固定模闆的間距為(wèi)10.8m的型鋼桁架

3.勁性骨架制作變更情況。項目部編制的《南(nán)錨碇沉井接高(gāo)下(xià)沉專項施工(gōng)方案》及補充方案，附有勁性骨架模型圖和受力計算(suàn)結果，兩份施工(gōng)方案及項目部交給鋼筋集中配送中心的《勁性骨架圖紙(zhǐ)》均顯示，每個(gè)鋼筋節段勁性骨架包含12根斜腹杆和3層水(shuǐ)平聯系杆。

圖6  勁性骨架模型圖

經查，生(shēng)産管理部在征得項目總工(gōng)梁某達同意後，确認預制出廠的勁性骨架隻保留頂部2根斜腹杆，桁架片内未設置斜腹杆（第二～八節未做無斜腹杆情況下(xià)的抗風穩定驗算(suàn)，第九節由工(gōng)程技(jì)術(shù)部做了無斜腹杆、不拆除勁性骨架情況下(xià)的抗風穩定驗算(suàn)）。此外，為(wèi)便于鋼筋節段豎向鋼筋與沉井上(shàng)一(yī)節預留鋼筋連接，第二～九節勁性骨架在安裝前均割除了下(xià)層水(shuǐ)平聯系杆，沉井每側不規則鋼筋節段内也未制作安裝勁性骨架，均與勁性骨架設計圖紙(zhǐ)不符。

經專家組分析，勁性骨架桁架片内不設斜腹杆和水(shuǐ)平聯系杆，會(huì)較大降低(dī)勁性骨架的面外側向剛度，導緻其抵抗風荷載等面外水(shuǐ)平力的能(néng)力較弱。

（二）項目安全生(shēng)産監管情況

2019年(nián)11月(yuè)27日，省交通(tōng)綜合執法局受理龍潭過江通(tōng)道工(gōng)程質量監督申請，明确“自(zì)建設單位辦理完成施工(gōng)許可手續之日起，至工(gōng)程竣工(gōng)驗收完成之日止，依法開(kāi)展質量監督管理工(gōng)作”，同時實施對該項目安全監督管理。2020、2021年(nián)均制定了包含該項目在内的交通(tōng)工(gōng)程執法監督工(gōng)作任務，2021年(nián)明确對該項目每季度開(kāi)展1次綜合督查或專項督查。

自(zì)實施監督以來，該局共對南(nán)錨碇工(gōng)程開(kāi)展質量安全監督檢查7次，向大橋建設指揮部下(xià)達檢查（抽查）意見(jiàn)書（函）7份，要求整改問題隐患48項，涉及到(dào)安全生(shēng)産的隐患，主要為(wèi)安全生(shēng)産責任制、施工(gōng)現場安全防護設施、隐患排查治理台賬資料等方面。

（三）當日天氣等情況

據事(shì)發地附近的龍潭街道自(zì)動氣象觀測站(zhàn)數據顯示，事(shì)故當天14時至15時無降水(shuǐ)，風向東南(nán)風，14時28分出現極大風速4.5m/s（3級）。另據調查，事(shì)故當天未發生(shēng)地震，未發現人為(wèi)故意破壞行為(wèi)。

四、事(shì)故經過及應急救援處置情況

（一(yī)）事(shì)故經過

2021年(nián)6月(yuè)12日上(shàng)午，項目部召開(kāi)生(shēng)産調度會(huì)，布置南(nán)錨碇沉井第九節接高(gāo)施工(gōng)任務，項目部常務副經理、總工(gōng)、副經理、安全總監，工(gōng)程技(jì)術(shù)部、生(shēng)産管理部、安全管理部、質量環保部等部門(mén)負責人及施工(gōng)隊伍現場負責人參加會(huì)議。來安華新公司現場負責人陳某文和江蘇瀚盛公司現場負責人葉某峰在會(huì)上(shàng)提出，是否能(néng)不拆除勁性骨架直接澆築混凝土(tǔ)，項目部未予明确答複。

6月(yuè)13日，開(kāi)始沉井第九節接高(gāo)鋼筋模闆安裝施工(gōng)。

6月(yuè)20日，沉井第九節鋼筋節段已全部安裝到(dào)位，模闆安裝完成約44%。6月(yuè)21日下(xià)午，來安華新公司陳某文安排施工(gōng)，鋼筋班組自(zì)北(běi)向西(xī)拆除已安裝模闆作業(yè)區域内的勁性骨架，此時，模闆未閉合，纜風繩和型鋼桁架等模闆固定措施也沒有安裝。（據事(shì)故後勘察，沉井西(xī)側約65m長(cháng)度範圍的7個(gè)鋼筋節段、從(cóng)西(xī)北(běi)角起北(běi)側約28m長(cháng)度範圍的3個(gè)鋼筋節段内的勁性骨架立柱支腿均被割除，從(cóng)西(xī)北(běi)角起西(xī)側約39m長(cháng)度範圍内的勁性骨架水(shuǐ)平聯系杆被拆除。）

圖7  南(nán)錨碇沉井現場航拍圖

6月(yuè)22日，項目部下(xià)達的工(gōng)作任務為(wèi)模闆安裝、加固和頂面鋼筋綁紮。中午下(xià)班前，第九節模闆安裝完成約80%，來安華新公司負責的南(nán)側半幅、北(běi)側半幅模闆已全部安裝到(dào)位，西(xī)側還(hái)剩16塊模闆未安裝。下(xià)午14時左右工(gōng)人進場施工(gōng)，在西(xī)側施工(gōng)場地，按照(zhào)來安華新公司陳某文安排，秦某才組織木(mù)工(gōng)班組8人，在第九節作業(yè)平台安裝模闆和走道闆；謝某高(gāo)組織鋼筋班組10人，在第九節作業(yè)平台和鋼筋節段内綁紮鋼筋、穿模闆拉杆和拆勁性骨架水(shuǐ)平杆；信号司索工(gōng)王某奎在最上(shàng)層作業(yè)平台指揮工(gōng)地西(xī)側塔吊。約14時24分，王某奎指揮塔吊司機(jī)将一(yī)塊4m高(gāo)模闆吊到(dào)鋼筋節段外側靠西(xī)南(nán)端位置，模闆就(jiù)位後，作業(yè)平台上(shàng)的工(gōng)人用螺栓緊固。約14時35分，井壁西(xī)側模闆系統中部偏北(běi)處率先出現失穩，瞬間向外傾覆坍塌，帶動南(nán)北(běi)兩側模闆整體向井孔内傾覆，并将靠近北(běi)端的梯籠擠倒。坍塌過程持續約15秒(miǎo)。共有15名工(gōng)人（來安華新公司13人、江蘇瀚盛公司2人）随坍塌的模闆體系墜落至地面，或被擠壓在坍塌的模闆和鋼筋節段中。

  

圖8  西(xī)側模闆坍塌前後對比圖

   （二）人員(yuán)傷亡和經濟損失

   事(shì)故導緻3人高(gāo)墜死亡，12人受傷（其中，8人重傷、4人輕傷），沉井第九節西(xī)側、南(nán)側、北(běi)側已安裝模闆及鋼筋節段整體傾覆坍塌，直接經濟損失約958萬元。（傷亡人員(yuán)情況見(jiàn)附件(jiàn)）

圖9  沉井第九節作業(yè)人員(yuán)位置圖

（三）事(shì)故信息接報(bào)及應急處置情況

事(shì)故發生(shēng)後，現場人員(yuán)立即向項目部報(bào)告情況，約14時50分，項目部管理人員(yuán)相(xiàng)繼撥打120、110、119電(diàn)話報(bào)警和求助，并啓動應急預案。110指揮中心立即将接警信息通(tōng)知應急、消防、衛健等部門(mén)。市(shì)應急局指揮中心分别向市(shì)委、市(shì)政府、省應急廳值班室報(bào)告事(shì)故信息。省政府常務副省長(cháng)樊金龍、副省長(cháng)胡廣傑、副秘書長(cháng)張葉飛(fēi)、南(nán)京市(shì)政府副市(shì)長(cháng)、市(shì)公安局局長(cháng)常和平等省市(shì)領導，省市(shì)應急、交通(tōng)、公安、衛健、消防等部門(mén)負責人和栖霞區政府相(xiàng)關負責人趕赴現場指揮調度，全力組織開(kāi)展救援和善後工(gōng)作。15時12分，市(shì)消防救援支隊指揮中心調集龍潭專職隊、特勤大隊，出動7輛消防車、38名指戰員(yuán)趕赴現場救援處置。17時52分，最後一(yī)名被困人員(yuán)胡某凱獲救，傷者分别送至省人民(mín)醫(yī)院、南(nán)京鼓樓醫(yī)院、泰康仙林鼓樓醫(yī)院等醫(yī)院救治。18時左右，經現場搜索及人員(yuán)清點，無其他被困人員(yuán)，現場救援工(gōng)作結束。本次事(shì)故現場應急救援處置總體及時有效，科學有序，未發生(shēng)次生(shēng)事(shì)故。

事(shì)故發生(shēng)後，省委常委、南(nán)京市(shì)委書記韓立明立即調度事(shì)故應急處置及醫(yī)療救治情況。市(shì)委副書記、代市(shì)長(cháng)夏心旻，常務副市(shì)長(cháng)楊學鵬等市(shì)領導趕赴醫(yī)院看(kàn)望傷者，部署救治工(gōng)作，并批示要求深刻吸取教訓，舉一(yī)反三，對全市(shì)建設工(gōng)程進行安全隐患大排查大整治，确保不發生(shēng)類似事(shì)故。

五、事(shì)故發生(shēng)原因和事(shì)故性質

（一(yī)）直接原因

沉井第九節鋼筋模闆安裝施工(gōng)，在未設置纜風繩和型鋼桁架的情況下(xià)，提前割斷沉井西(xī)側（約65m長(cháng)度範圍内）和北(běi)側（約28m長(cháng)度範圍内）鋼筋節段内的勁性骨架立柱支腿，造成西(xī)側長(cháng)73m、高(gāo)7m的模闆和鋼筋節段平面外穩固性嚴重不足，在當時水(shuǐ)平風荷載（東南(nán)向陣風與坍塌方向一(yī)緻)與偏心荷載（懸挑操作平台作業(yè)人員(yuán)荷載）的作用下(xià)，發生(shēng)順風向先西(xī)側向外、後連帶南(nán)北(běi)側向内的整體傾覆坍塌。

（二）間接原因

   1.中交二公局二公司

（1）關鍵工(gōng)序監管失控。施工(gōng)現場管理混亂，項目部未按規定将安全技(jì)術(shù)措施落實過程的工(gōng)序次序納入管理範圍，導緻設置纜風繩、型鋼桁架與拆卸勁性骨架作業(yè)次序颠倒。未落實對勞務單位的安全管理責任，未排查、制止勞務單位大面積割除、拆卸勁性骨架結構等“破壞高(gāo)大模闆穩定性”的違章行為(wèi)，緻使模闆系統失穩的風險危害持續加劇。

（2）安全技(jì)術(shù)措施未有效落實。項目部在施工(gōng)過程中，片面節約成本，盲目提速增效，未經安全穩定性建模計算(suàn)，将發揮結構支撐重要作用的勁性骨架拆除循環使用，缺乏科學依據和系統性論證。變更施工(gōng)方案後，對明顯增大的安全風險沒有重視，未對設置纜風繩、型鋼桁架等模闆固定措施的有效性進行論證，未根據施工(gōng)現狀調整完善相(xiàng)關安全技(jì)術(shù)措施。直至事(shì)故發生(shēng)前，項目部還(hái)未明确纜風繩、型鋼桁架的具體設置方式，也未開(kāi)展前期準備工(gōng)作。

（3）未按施工(gōng)方案組織施工(gōng)。現場施工(gōng)無章可循，制定補充方案後和開(kāi)工(gōng)前，項目部均未按規定向生(shēng)産部門(mén)、安全管理部門(mén)、各級施工(gōng)隊伍、作業(yè)班組人員(yuán)進行分層級、全員(yuán)安全技(jì)術(shù)交底，口頭交底内容缺少對變更工(gōng)序的解釋說明，也無重點部位、節點細化操作規程，内容缺乏針對性和操作性。未按施工(gōng)方案和設計圖紙(zhǐ)加工(gōng)制作勁性骨架，随意削減構件(jiàn)材料，偷工(gōng)減料。對沉井采用裝配式預制鋼筋節段安裝新工(gōng)藝，未按規定對勞務單位進行專門(mén)的安全生(shēng)産教育培訓。

（4）對施工(gōng)安全風險重視不夠。項目部對于高(gāo)7m的片狀鋼筋網及多(duō)塊鋼模組拼而成的鋼大模闆（含外作業(yè)平台）整體抗傾覆穩定性重視不足。沉井第九節與前八節相(xiàng)比，井壁高(gāo)7m且内部區域無“井”字形隔牆，施工(gōng)風險驟增，但第九節施工(gōng)依然延續了之前施工(gōng)做法，未按規定對重大風險進行辨識評估和動态管控。對單側7m高(gāo)大模闆體系的各塊小(xiǎo)模闆豎向小(xiǎo)龍骨不連續，雙槽鋼圍檩端面間未用螺栓連接，導緻闆塊上(shàng)下(xià)和左右邊緣螺栓連接處面外剛度較弱等問題，沒有采取相(xiàng)應的安全措施。

（5）施工(gōng)方案編制存在嚴重疏漏。項目部對危大工(gōng)程專項施工(gōng)方案變更“内控”标準不高(gāo)，未按規定組織專家論證，未重新履行報(bào)中交二公局審查流程。編制補充方案缺乏操作性，沒有配套制定安裝模闆纜風繩、型鋼桁架等關鍵工(gōng)序工(gōng)藝流程、作業(yè)次序規定，以及内模底部型鋼固定、多(duō)塊模闆拼接的水(shuǐ)平和垂直拼縫加強等關鍵部位的構造施工(gōng)詳圖。

（6）項目部管理體系混亂。項目部未履行投标承諾，未按規定和投标文件(jiàn)配備項目管理人員(yuán)，未經建設單位批準，更換項目總工(gōng)、安全總監、工(gōng)程技(jì)術(shù)部負責人等關鍵崗位人員(yuán)，任命不滿足招标要求資質的人員(yuán)實際負責項目施工(gōng)組織，默許中标管理人員(yuán)不到(dào)崗履責。

2.來安華新公司

安全生(shēng)産意識淡薄，未按照(zhào)專項施工(gōng)方案和安全操作規程施工(gōng)，在沒有設置纜風繩和型鋼桁架的情況下(xià)，提前拆除起支撐作用的勁性骨架，導緻鋼筋模闆穩固體系失效。未按規定開(kāi)展班組安全教育，對作業(yè)人員(yuán)違反作業(yè)工(gōng)序，長(cháng)時間違章行為(wèi)不予制止。安排無特種作業(yè)資質的人員(yuán)進行切割、電(diàn)焊作業(yè)。

3.中鐵大橋監理公司

（1）現場監理工(gōng)作嚴重失職。總監辦未針對危大工(gōng)程施工(gōng)變化，有針對性加強現場監理工(gōng)作，對施工(gōng)單位落實施工(gōng)方案安全保證措施情況監督檢查不力。未按規定開(kāi)展日常巡視，從(cóng)沉井第七節接高(gāo)施工(gōng)開(kāi)始，無視現場施工(gōng)方式與原方案不一(yī)緻，巡視檢查走過場。對勞務單位在未落實安全保證措施情況下(xià)，提前拆除勁性骨架的違章行為(wèi)未采取措施制止。對施工(gōng)單位安全技(jì)術(shù)交底不清、項目經理長(cháng)期不在崗、擅自(zì)更換項目關鍵崗位人員(yuán)、特種作業(yè)人員(yuán)無證上(shàng)崗等問題監理不到(dào)位。

（2）專項施工(gōng)方案審查不嚴。在審查危大工(gōng)程補充專項施工(gōng)方案中，忽視工(gōng)藝變更帶來的重大安全風險，未評估補充方案的可行性和安全性，對補充方案未經專家論證、安全保證措施缺乏操作性等問題未盡審查義務。

（3）安全監理責任制落實不到(dào)位。未按規定配備現場監理人員(yuán)，2名現場監理工(gōng)程師(shī)均未取得交通(tōng)運輸部門(mén)頒發的資質證書。對現場監理機(jī)構監督管理不力，未發現和糾正總監辦未按規定組織監理技(jì)術(shù)交底，監理細則照(zhào)搬照(zhào)抄施工(gōng)方案、不細化等問題，緻使監理人員(yuán)對施工(gōng)工(gōng)藝變更等風險點失察失管,重大隐患未能(néng)得到(dào)有效治理。

4.省交建局

現場安全生(shēng)産管理不夠到(dào)位，對施工(gōng)單位落實企業(yè)主體責任和監理單位履行監理責任的情況督查不力。對危大工(gōng)程安全風險重視不夠，未及時發現并督促項目部對補充方案進行論證，對危大工(gōng)程專項施工(gōng)方案落實情況巡查檢查不夠到(dào)位。

5.省交通(tōng)綜合執法局

未全面落實安全生(shēng)産三年(nián)專項整治強化監管執法的要求，未根據本行業(yè)領域安全生(shēng)産實際，對風險較大的工(gōng)程節點和重點環節，有針對性地加大監管執法力度。未嚴格按規定将重大安全風險監督抽查納入安全生(shēng)産監督檢查計劃，對相(xiàng)關安全生(shēng)産違法違規行為(wèi)未采取懲處措施。

（三）事(shì)故性質

經調查認定，龍潭長(cháng)江大橋南(nán)錨碇工(gōng)程“6.22”沉井模闆坍塌事(shì)故是一(yī)起嚴重違反施工(gōng)次序，施工(gōng)現場監督管理不到(dào)位引發的較大生(shēng)産安全責任事(shì)故。

六、對有關責任人員(yuán)和責任單位的處理建議

（一(yī)）建議移交司法機(jī)關追究刑事(shì)責任人員(yuán)

1.林某明，項目部常務副經理，對項目施工(gōng)和現場管理不力，對施工(gōng)方案變化的安全風險重視不夠、研判不足，對沉井第九節接高(gāo)施工(gōng)工(gōng)序管理失控。未按規定組織安全教育和技(jì)術(shù)交底，對作業(yè)人員(yuán)違反工(gōng)序割除勁性骨架未落實監管責任，對事(shì)故發生(shēng)負有管理責任。因涉嫌重大責任事(shì)故罪，已于2021年(nián)6月(yuè)27日被公安機(jī)關采取刑事(shì)強制措施，建議由司法機(jī)關依法追究刑事(shì)責任。

2.陳某文，來安華新公司施工(gōng)段現場負責人，未按照(zhào)專項施工(gōng)方案、安全教育和技(jì)術(shù)交底要求，違反施工(gōng)次序，違規安排工(gōng)人提前割除勁性骨架，對事(shì)故發生(shēng)負有直接責任。因涉嫌重大責任事(shì)故罪，已于2021年(nián)6月(yuè)27日被公安機(jī)關采取刑事(shì)強制措施，建議由司法機(jī)關依法追究刑事(shì)責任。

3.梁某達，項目部總工(gōng)程師(shī)，對沉井第九節接高(gāo)施工(gōng)安全風險認知不足，辨識不清，組織編制的施工(gōng)方案安全保證措施缺乏操作性，變更施工(gōng)方案未經專家論證，且未報(bào)中交二公局審查，削減勁性骨架材料未經有效驗算(suàn)。未按規定組織開(kāi)展對鋼筋模闆安裝、勁性骨架拆除等關鍵工(gōng)序、環節的技(jì)術(shù)交底，對施工(gōng)方案在現場實施過程中的技(jì)術(shù)督導不到(dào)位，對事(shì)故發生(shēng)負有管理責任，建議由司法機(jī)關依法追究刑事(shì)責任。

4.楊某鋒，中鐵大橋監理公司副總監理工(gōng)程師(shī)，分管南(nán)錨碇工(gōng)程質量監理工(gōng)作，未按規定履行專項施工(gōng)方案審核手續，對補充方案未經專家論證、安全保證措施缺乏操作性等問題未盡審查職責。未按監理規範、監理職責進行監理，未按規定組織監理人員(yuán)技(jì)術(shù)交底，未指導督促監理人員(yuán)執行修改後的監理細則，對現場巡視不力的問題失察失管，對事(shì)故發生(shēng)負有責任，建議由司法機(jī)關依法追究刑事(shì)責任。

（二）建議問責的單位和人員(yuán)

對于在事(shì)故調查中發現的有關單位及人員(yuán)履職不到(dào)位等問題線索及相(xiàng)關材料，商請市(shì)紀委監委移送有權處理單位，按照(zhào)幹部管理權限予以追責問責。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員(yuán)

1.中交二公局二公司，安全生(shēng)産主體責任落實，對沉井第九節接高(gāo)施工(gōng)安全風險管控措施落實不力，放(fàng)任勞務隊伍違章作業(yè)，對大面積提前拆除勁性骨架的違規行為(wèi)監管缺位。編制專項施工(gōng)方案内容不完善，變更施工(gōng)方案程序不完備，組織安全技(jì)術(shù)交底不細緻，對方案實施的技(jì)術(shù)督導不到(dào)位，對事(shì)故發生(shēng)負有重要責任，建議由應急管理部門(mén)依據《安全生(shēng)産法》第一(yī)百零九條規定給予行政處罰。

2.中鐵大橋監理公司，現場巡檢不力，未按要求對施工(gōng)方案安全保證措施落實情況進行監督檢查，對施工(gōng)單位違規行為(wèi)和安全隐患沒有及時監督整改。未嚴格審查施工(gōng)方案變更，未督促項目部開(kāi)展專家論證和安全風險評估。未針對工(gōng)藝變化調整加強現場監理工(gōng)作，未按規定組織監理技(jì)術(shù)交底，對事(shì)故發生(shēng)負有重要責任，建議由應急管理部門(mén)依據《安全生(shēng)産法》第一(yī)百零九條規定給予行政處罰。

3.來安華新公司，安全生(shēng)産責任制落實不到(dào)位，未按照(zhào)專項施工(gōng)方案施工(gōng)，未按規定開(kāi)展安全生(shēng)産教育培訓，對班組人員(yuán)嚴重違章行為(wèi)未采取安全管理措施加以制止，對事(shì)故發生(shēng)負有責任，建議由交通(tōng)運輸部門(mén)對其安全生(shēng)産教育培訓、特種作業(yè)人員(yuán)持證上(shàng)崗方面的違法行為(wèi)給予行政處罰。

4.馬某勇，中交二公局二公司董事(shì)長(cháng)，未依法履行安全生(shēng)産管理職責，督促、檢查本單位安全生(shēng)産工(gōng)作不力，對事(shì)故發生(shēng)負有領導責任，建議由中交二公局按照(zhào)幹部管理權限處理，由應急管理部門(mén)依據《安全生(shēng)産法》第九十二條規定給予行政處罰。

5.田某，中交二公局二公司總經理，未依法履行安全生(shēng)産管理職責，督促、檢查本單位安全生(shēng)産工(gōng)作不力，對事(shì)故發生(shēng)負有領導責任，建議由中交二公局按照(zhào)幹部管理權限處理，由應急管理部門(mén)依據《安全生(shēng)産法》第九十二條規定給予行政處罰。

（四）對其他有關責任單位和人員(yuán)的處理建議

1.中交二公局：未履行中标單位職責，将南(nán)錨碇工(gōng)程指定由下(xià)屬公司中交二公局二公司施工(gōng)，對中交二公局二公司及項目部施工(gōng)管理混亂、嚴重違規作業(yè)等問題失察失管，建議由中國(guó)交建集團對其進行問責懲戒。

2.省交建局：對施工(gōng)、監理單位落實安全生(shēng)産職責檢查不夠到(dào)位，未有效督促項目部針對方案變更開(kāi)展專家論證和安全風險評估，嚴格落實各項安全保證措施；未認真督促總監辦針對方案變更加強現場監理工(gōng)作，對事(shì)故發生(shēng)負有管理責任，建議由省交通(tōng)運輸廳對其進行約談，由其對大橋建設指揮部相(xiàng)關責任人員(yuán)進行問責懲戒。

3.省交通(tōng)綜合執法局：對項目施工(gōng)安全生(shēng)産監管執法不夠到(dào)位，未有效落實對危大工(gōng)程重大風險管控情況的監督檢查，對事(shì)故發生(shēng)負有監管責任，建議由省交通(tōng)運輸廳對其進行約談，由其對交通(tōng)工(gōng)程質量執法監督局相(xiàng)關責任人員(yuán)進行問責懲戒。

4.先某權，項目部經理，中交二公局二公司副總經理，長(cháng)期未在崗履行項目安全生(shēng)産職責，對事(shì)故發生(shēng)負有責任，責成中交二公局二公司按照(zhào)安全生(shēng)産責任制規定予以處理。

5.張某輝，項目部副經理，對項目部生(shēng)産總負責，未落實“管生(shēng)産必須管安全”，對專項施工(gōng)方案隻簽字不審核，未按專項施工(gōng)方案組織施工(gōng)。未督促、指導生(shēng)産管理部對作業(yè)班組開(kāi)展施工(gōng)技(jì)術(shù)交底和安全技(jì)術(shù)交底，對分管部門(mén)現場監督檢查不到(dào)位的問題失察失管，對事(shì)故發生(shēng)負有責任，責成中交二公局二公司按照(zhào)安全生(shēng)産責任制規定予以處理。

6.羅某斌，項目部安全總監，未認真履行安全監督職責，對項目施工(gōng)安全風險辨識不全面，安全風險管控不到(dào)位，對安全技(jì)術(shù)交底不清、現場違規割除勁性骨架、特種作業(yè)人員(yuán)無證上(shàng)崗等問題監督不到(dào)位，對事(shì)故發生(shēng)負有責任，責成中交二公局二公司按照(zhào)安全生(shēng)産責任制規定予以處理。

7.王某民(mín)，項目部生(shēng)産管理部部長(cháng)，對本部門(mén)人員(yuán)檢查生(shēng)産過程安全保證措施落實情況督促、指導不力，未按規定組織施工(gōng)技(jì)術(shù)交底和安全技(jì)術(shù)交底，未落實施工(gōng)方案在現場有效執行，未采取有效措施加強對施工(gōng)現場重大風險管控，對事(shì)故發生(shēng)負有責任，責成中交二公局二公司按照(zhào)安全生(shēng)産責任制規定予以處理。

8.耿某雲，項目部工(gōng)程技(jì)術(shù)部部長(cháng)，編制施工(gōng)方案安全保證措施不細化，缺乏操作性，變更專項施工(gōng)方案沒有根據生(shēng)産實際進行驗算(suàn)，沒有組織專家論證。未按規定編制安全技(jì)術(shù)交底内容，未向生(shēng)産管理、安全管理等部門(mén)進行書面安全技(jì)術(shù)交底，對事(shì)故發生(shēng)負有責任，責成中交二公局二公司按照(zhào)安全生(shēng)産責任制規定予以處理。

9.蘇某，項目部生(shēng)産管理部技(jì)術(shù)員(yuán)，對作業(yè)班組施工(gōng)技(jì)術(shù)交底、安全技(jì)術(shù)交底内容不詳細，未按規定檢查專項施工(gōng)方案安全保證措施落實情況，對現場違規割除勁性骨架的隐患未能(néng)及時指出并制止，對事(shì)故發生(shēng)負有責任，責成中交二公局二公司按照(zhào)安全生(shēng)産責任制規定予以處理。

10.王某堂，中鐵大橋監理公司總監理工(gōng)程師(shī)，安全監理責任制落實不到(dào)位，未按規定審查危大工(gōng)程補充專項施工(gōng)方案，未按規定組織監理人員(yuán)技(jì)術(shù)交底。對現場監理人員(yuán)履職不力、監理人員(yuán)配備不符合要求等問題監督、檢查不力，對事(shì)故發生(shēng)負有責任，責成中鐵大橋監理公司按照(zhào)安全監理責任制規定予以處理。

11.陳某華，中鐵大橋監理公司安全副總監理工(gōng)程師(shī)，分管南(nán)錨碇工(gōng)程安全監理工(gōng)作。安全監理責任制落實不到(dào)位，對項目部安全生(shēng)産工(gōng)作監督檢查不力，對長(cháng)時間存在的事(shì)故隐患未及時制止并提出整改意見(jiàn)。對現場監理人員(yuán)未按規定履職的情況監督、檢查不力，對事(shì)故發生(shēng)負有責任，責成中鐵大橋監理公司按照(zhào)安全監理責任制規定予以處理。

12.劉某，中鐵大橋監理公司現場監理，未認真履行工(gōng)程監理職責，現場巡檢不力，對施工(gōng)單位未按專項施工(gōng)方案施工(gōng)，在模闆未閉合、纜風繩和型鋼桁架等安全措施未落實情況下(xià)，提前拆除勁性骨架的違章行為(wèi)未采取措施制止，對事(shì)故發生(shēng)負有責任，責成中鐵大橋監理公司按照(zhào)安全生(shēng)産責任制規定予以處理。

13.黃某，中鐵大橋監理公司現場監理，未認真履行工(gōng)程監理職責，現場巡檢不力，對施工(gōng)單位未按專項施工(gōng)方案施工(gōng)，在模闆未閉合、纜風繩和型鋼桁架等安全措施未落實情況下(xià)，提前拆除勁性骨架的違章行為(wèi)未采取措施制止，對事(shì)故發生(shēng)負有責任，責成中鐵大橋監理公司按照(zhào)安全生(shēng)産責任制規定予以處理。

七、事(shì)故主要教訓

（一(yī)）重生(shēng)産輕安全，底線思維缺失

相(xiàng)關參建單位沒有正确處理安全與發展的關系，沒有堅守“發展決不能(néng)以犧牲人的生(shēng)命為(wèi)代價”的安全生(shēng)産紅(hóng)線，抓安全生(shēng)産工(gōng)作重部署輕落實，重制度輕執行，重台賬輕現場。對施工(gōng)方案變更後安全風險較原方案明顯增大，建設方、總承包方、監理方均未按照(zhào)規範要求重新進行辨識，在方案系統性論證、安全技(jì)術(shù)措施的有效性等方面，沒有提出任何調整和改進意見(jiàn)，對項目現場日常安全監管嚴重不足。施工(gōng)單位作為(wèi)中央企業(yè)，對安全生(shēng)産工(gōng)作的極端重要性認識不到(dào)位，沒有認真貫徹落實“三管三必須”要求，安全風險防控意識不強，安全責任傳遞逐級衰減，對作業(yè)隊伍管理“寬松軟”，企業(yè)發展與安全管理不同步，導緻重大事(shì)故隐患沒有及時消除。

（二）主體責任不落實，肆意違規作業(yè)

相(xiàng)關參建單位全員(yuán)全崗位安全生(shēng)産責任不落實，關鍵崗位人員(yuán)安全生(shēng)産責任缺失，安全要求與生(shēng)産環節嚴重脫節。對高(gāo)大模闆施工(gōng)安全風險意識淡薄、措施不力，沒有充分吸取近年(nián)來同類事(shì)故教訓，對鋼筋模闆施工(gōng)安全風險缺乏動态辨識防控，對模闆固定措施、防風措施考慮不全。專項施工(gōng)方案本應為(wèi)施工(gōng)根本遵循，但該項目組織施工(gōng)沒有遵照(zhào)施工(gōng)方案，而是按照(zhào)項目負責人“腦(nǎo)子裡(lǐ)”另一(yī)套“既省時又(yòu)省錢(qián)”的方案在執行，冒險蠻幹，至事(shì)故發生(shēng)後，項目部才拿出書面補充方案，要求相(xiàng)關人員(yuán)熟悉内容。項目管理人員(yuán)對作業(yè)工(gōng)序把關不嚴格，檢查不到(dào)位，勞務隊伍主要根據工(gōng)程進度要求，憑經驗和感覺分配任務、開(kāi)展作業(yè)，“有什麽活、幹什麽活”，“能(néng)快則快、能(néng)省則省”，肆意違規作業(yè)。

（三）職責認知不足，監管執法缺位

交通(tōng)行業(yè)監管部門(mén)受理工(gōng)程質量監督手續後，主要圍繞施工(gōng)單位質量責任落實情況和工(gōng)程實體質量開(kāi)展監督檢查。在日常監管過程中，也更多(duō)的是從(cóng)質量管理、工(gōng)藝環節質量控制及隐患排查治理台賬資料等方面檢查發現問題、提出整改要求，對建設項目安全生(shēng)産條件(jiàn)落實情況和重大安全風險管控措施落實情況監督檢查少。特别是在江蘇省安全生(shēng)産專項整治一(yī)年(nián)“小(xiǎo)竈”和三年(nián)“大竈”期間，相(xiàng)關行業(yè)監管部門(mén)未有效落實《省安委會(huì)關于加強安全生(shēng)産重點行業(yè)領域監管執法的實施意見(jiàn)》（蘇安〔2020〕15号）要求，對《安全生(shēng)産法》賦予的安全生(shēng)産行政處罰事(shì)項很少使用，暴露出有關部門(mén)對安全生(shēng)産法律法規還(hái)不能(néng)執行到(dào)位，失之于寬、失之于軟，通(tōng)過嚴格安全監管執法有效防範遏制事(shì)故的作用還(hái)不明顯。

（四）風險管控不力，管理規範滞後

目前，部分交通(tōng)工(gōng)程施工(gōng)企業(yè)的風險管理意識還(hái)相(xiàng)對淡薄，加之項目建設跨度時間長(cháng)、施工(gōng)難度大、參建單位和施工(gōng)人員(yuán)綜合素質參差不齊等因素影響，很多(duō)施工(gōng)企業(yè)會(huì)忽視現場施工(gōng)各個(gè)環節面臨的風險因素，重大危險源動态辨識評估不能(néng)有效開(kāi)展，一(yī)旦發生(shēng)風險，将會(huì)面臨嚴重的人員(yuán)傷亡和經濟損失。此外，随著(zhe)交通(tōng)建設行業(yè)不斷發展，相(xiàng)關法規制度已不能(néng)滿足現實需要，如對涉危險性較大的分部分項工(gōng)程施工(gōng)管理，需要參照(zhào)建設部門(mén)頒布的标準規範執行，危大工(gōng)程目錄範圍不夠細化，對專項施工(gōng)方案變更缺少程序性規定，隻要求在“必要時”組織專家論證、審核，給施工(gōng)單位預留較大自(zì)由空間和不安全因素。

八、事(shì)故防範和整改措施

（一(yī)）提高(gāo)政治站(zhàn)位，強化安全發展理念和底線思維

相(xiàng)關單位要持續深入貫徹落實習近平總書記關于安全生(shēng)産重要論述，自(zì)覺提高(gāo)政治站(zhàn)位，強化底線思維，牢固樹立“人民(mín)至上(shàng)、生(shēng)命至上(shàng)”的安全發展理念，統籌好發展和安全，嚴格執行安全生(shēng)産專項整治三年(nián)行動要求，切實把防控化解交通(tōng)工(gōng)程領域系統性重大安全風險擺在突出位置。在甯中央企業(yè)要充分發揮模範帶頭和表率作用，切實擔負起防範化解安全風險的政治責任，确保領導班子成員(yuán)落實“管業(yè)務必須管安全、管生(shēng)産經營必須管安全”的要求，形成更加完備的安全生(shēng)産制度體系。全面開(kāi)展交通(tōng)工(gōng)程領域安全風險評估和隐患治理體系建設，實行紅(hóng)橙黃藍分級分類管控和“一(yī)企一(yī)策”“一(yī)橋一(yī)策”“一(yī)工(gōng)程一(yī)措施”治理整頓，推動企業(yè)主體責任落實和本質安全水(shuǐ)平提升。創新安全生(shēng)産管理方式和技(jì)術(shù)，解決安全生(shēng)産難題，并通(tōng)過不斷總結經驗教訓，推動企業(yè)安全生(shēng)産管理、技(jì)術(shù)水(shuǐ)平的進步。

（二）深刻吸取事(shì)故教訓，擰緊安全生(shēng)産責任鏈條

相(xiàng)關單位要進一(yī)步強化源頭治理、精準治理、系統治理，健全完善安全生(shēng)産責任體系，嚴格執行《公路(lù)水(shuǐ)運工(gōng)程安全生(shēng)産監督管理辦法》（交通(tōng)運輸部令第25号），實現安全生(shēng)産全員(yuán)參與和全過程管理。建設單位要加強對項目各層級施工(gōng)單位、監理單位的安全生(shēng)産統一(yī)協調、管理，嚴格危大工(gōng)程安全管控流程。總承包單位要加強危大工(gōng)程專項施工(gōng)方案編制内審、安全交底、施工(gōng)監測和安全巡視，對承擔的建設工(gōng)程加強定期和專項安全檢查，督促落實隐患排查整改；要按相(xiàng)關規範配備項目管理人員(yuán)，強化項目管理人員(yuán)履職情況檢查考核，規範開(kāi)展安全生(shēng)産教育培訓和安全技(jì)術(shù)交底，提高(gāo)三級交底質量，提高(gāo)高(gāo)風險施工(gōng)作業(yè)交底頻次，加強施工(gōng)人員(yuán)對施工(gōng)工(gōng)藝、流程和風險後果的理解和認知；要強化關鍵工(gōng)序作業(yè)許可管控，杜絕随意動火切割關鍵構件(jiàn)等行為(wèi)發生(shēng)；要督促作業(yè)班組加強現場安全管理和隐患排查整改，嚴格執行施工(gōng)方案和技(jì)術(shù)規範，嚴禁違章指揮、盲目施工(gōng)。監理單位要嚴格危大工(gōng)程專項施工(gōng)方案審查，規範配備建設工(gōng)程監理人員(yuán)，加強對監理人員(yuán)履職情況監督管理，加強對危大工(gōng)程及重點環節監督檢查，對監理過程中發現的事(shì)故隐患嚴格督促施工(gōng)單位整改，切實杜絕監理工(gōng)作流于形式。

（三）嚴格監管執法，提升安全生(shēng)産法治保障水(shuǐ)平

相(xiàng)關行業(yè)監管部門(mén)要強化責任擔當，嚴格執行安全生(shēng)産法律規定，完善監管流程，推動落實對高(gāo)危行業(yè)領域、重點企業(yè)巡檢、抽檢、互檢等執法檢查全覆蓋，消除監管盲區，防範和遏制生(shēng)産安全事(shì)故發生(shēng)。要根據本行業(yè)領域特點，科學編制執法計劃和方案，組織開(kāi)展交通(tōng)工(gōng)程安全生(shēng)産排查整治行動，加強對參建單位監督管理，堅決查處安全生(shēng)産違法違規行為(wèi)，重大風險隐患一(yī)抓到(dào)底、徹底解決，嚴防漏管失控引發事(shì)故。強化法治措施，加快落實新《安全生(shēng)産法》《刑法修正案（十一(yī)）》，從(cóng)嚴從(cóng)速有效移送涉嫌犯罪行為(wèi)，舉一(yī)反三警示教育，切實糾正違規違章現象，消除事(shì)故隐患。加強專業(yè)監管力量建設，健全安全生(shēng)産執法機(jī)制，研究制定交通(tōng)工(gōng)程安全監督檢查導則，實現高(gāo)效執法檢查。

（四）推動标準規範修訂，強化安全風險全過程管控

相(xiàng)關單位要立足交通(tōng)行業(yè)管理新形勢和交通(tōng)工(gōng)程建設實際，推動促進交通(tōng)工(gōng)程行業(yè)領域安全生(shēng)産水(shuǐ)平提升和政策措施落地落實，深入貫徹落實《公路(lù)水(shuǐ)路(lù)行業(yè)安全生(shēng)産風險管理暫行辦法》，建立健全安全風險分級管控和隐患排查治理雙重預防工(gōng)作機(jī)制。推動交通(tōng)建設領域地方性法規、标準、制度建設，參照(zhào)建築施工(gōng)行業(yè)領域經驗做法，适時提高(gāo)交通(tōng)施工(gōng)安全标準規範，明确交通(tōng)建設領域危大工(gōng)程範圍和監管程序，規範關鍵節點項目及各環節、各工(gōng)序的标準化管理要求，細化參建單位安全生(shēng)産職責。綜合運用大數據、信息化、智能(néng)化等手段，實施全過程安全風險清單化精準管控，提高(gāo)施工(gōng)安全整體預控能(néng)力和水(shuǐ)平，構建交通(tōng)行業(yè)安全生(shēng)産标準化管理新格局，推動行業(yè)治理能(néng)力提升。

                     

龍潭長(cháng)江大橋南(nán)錨碇工(gōng)程“6.22”沉井模闆坍塌事(shì)故調查組

                        2021年(nián)12月(yuè)28日